【正文】 糾正內(nèi)外翻容易 PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：步態(tài) ◎在平地上術(shù)后步態(tài)沒有差異 ◎爬樓功能沒有明顯可檢測(cè)到的差異 ◎前傾，屈曲度減少，可能導(dǎo)致脛骨假體載荷減少 第三十三頁，共六十三頁。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 四、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的治療 翻修術(shù)中改變手術(shù)的指征： ◆ 術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膿液 ◆ 如有混濁性膿液或肉芽組織存在應(yīng)做涂處片或組織做冰凍切片檢查 ◆ 涂片陽性或冰凍切片檢查肉芽組織有急性炎癥表現(xiàn)應(yīng)中止手術(shù) 結(jié)論：凡能證明有活動(dòng)性感染存在時(shí)應(yīng)考慮改行二期置換 第三十一頁，共六十三頁。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 二、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的細(xì)菌學(xué)研究 ◆ 大多數(shù)別離出革蘭氏陽性細(xì)菌， 90%為葡萄球菌兩大組全髖術(shù)后感染的研究〔美〕 表皮葡萄球菌分別為 49%和 45% 金黃葡萄球菌分別為 40%和 23% ◆ 革蘭陰性桿菌為 15%，常為混合感染 ◆ 厭氧菌約為 20%〔過去〕，近十年為 7~10%，最常見為消化球菌〔 Petococus SP〕 第二十九頁，共六十三頁。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 早期和近年關(guān)節(jié)置換感染率的研究 ◆ 歐洲全髖置換初期感染率〔 Charnley〕： % ◆ 北美全髖置換初期感染率〔 Willson〕： 11% ◆ 北美學(xué)者提出：普通手術(shù)室 +常規(guī)用預(yù)防性抗生素 ◆ Charnley提出：超凈〔單向?qū)恿鳌呈中g(shù)室 第二十七頁，共六十三頁。 ◆應(yīng)用第三代的骨水泥質(zhì)量好。 ◆ 對(duì)肝臟的毒性反響，損害肝功能。 第二十五頁，共六十三頁。 第二十四頁，共六十三頁。結(jié)果，水平分力就會(huì)分布到較小的區(qū)域，這樣會(huì)使單位面積上產(chǎn)生高的應(yīng)力。 第二十三頁，共六十三頁。 Niedder發(fā)現(xiàn)在使用 〔 170mm〕、柄橫截面寬、有寬大的頸領(lǐng)支撐在股骨上的假體的病例中， 10年后只有 3~4%發(fā)生股骨距吸收。同短柄、窄接觸面的假體相比，符合股骨生理形態(tài)，在內(nèi)外負(fù)荷傳遞側(cè)具有寬闊、圓形接觸面，這樣的長(zhǎng)柄〔 170mm〕假體會(huì)有更合理的負(fù)荷分布，對(duì)于股骨來說，支撐假體的頸領(lǐng)有著非常重要的作用。股骨假體的植入會(huì)改變這種正常的壓力，由于股骨頸的切除，張力軌跡被橫斷，股骨近端外側(cè)的正常張應(yīng)力不再存在〔圖 2〕。的角度作用于股骨上。 預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的措施： ◆正確放置假體位置 ◆盡量保證關(guān)節(jié)周圍軟組織張力 ◆術(shù)中安裝假體之前充分利用試模檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度 ◆術(shù)后防止過度內(nèi)收屈髖的動(dòng)作 ◆術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)外固定時(shí)間 第二十一頁，共六十三頁。 禁忌證： ◆急、慢性感染〔局部感染或全身感染〕 ◆髖關(guān)節(jié)有骨質(zhì)缺損的情況 ◆股骨正側(cè)位形態(tài)有明顯的異常和畸形 ◆病人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 ◆不能進(jìn)行配合的病人 第十九頁，共六十三頁。 第十七頁，共六十三頁。如何減少大腿痛的發(fā)生率，是假體設(shè)計(jì)的問題，這集中表達(dá)在設(shè)計(jì)時(shí)要求假體遠(yuǎn)端必須壓配以期獲得足夠的即期穩(wěn)定。文獻(xiàn)報(bào)道大腿痛的發(fā)生率在4~33%。現(xiàn)有一種新型的工藝為電化學(xué)噴涂，其根本原理就是將噴涂物進(jìn)行電解，讓其以離子狀態(tài)貼附在假體柄外表，不僅使噴涂物的厚度十分均勻的貼附在假體外表，而且可以保證與微孔之間沒有空隙，真正起到了骨長(zhǎng)入傳導(dǎo)的作用。如何能增加骨長(zhǎng)入的能力，許多人在假體的外表做出珍珠面〔巨孔面〕、微孔面以及復(fù)合型等進(jìn)行嘗試，研究說明，微孔面的骨長(zhǎng)入可能性最大，但是微孔的孔隙應(yīng)確定在 50~200μm時(shí)骨長(zhǎng)入的幾率最大，又有人在微孔的外表進(jìn)行了羥基磷灰石〔 HA〕的噴涂，為骨長(zhǎng)入提供支架，也取得 第十六頁，共六十三頁。假體的固定是否確切，涉及到假體的固定方式，骨長(zhǎng)入以及假體外表處理，假體屬于近端壓配或是遠(yuǎn)端壓配的固定方式會(huì)直接影響股骨的重建，取決于假體植入后股骨的應(yīng)力傳導(dǎo)和應(yīng)力遮擋，由于近端承載應(yīng)力，造成股骨近端的增生肥大；而遠(yuǎn)端由于應(yīng)力在沿著假體和骨皮質(zhì)傳導(dǎo)的過程中，造成遠(yuǎn)端的應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨吸收。 第十五頁，共六十三頁。 C．水泥對(duì)非水泥成形術(shù) 1．經(jīng)一些任意研究，而這些研究的規(guī)模小，有許多可變因素 2．一般情況下，水泥假體可緩解疼痛，但尚不清楚，由此而發(fā)生另一可能的不利，掩蓋了病人的心肺問題。 V．治療移位股骨頸骨折的成形術(shù)方式 A．治療方式 1．手術(shù)應(yīng)據(jù)年齡、活動(dòng)水平，骨儲(chǔ)藏性質(zhì)及病人整體健康狀況 2．養(yǎng)老院的病人，不是社區(qū)活動(dòng)者，可能是單極成形術(shù)的最佳答案治療對(duì)象，只要髖關(guān)節(jié)保存得相當(dāng)好。 3． 60~70歲病人屬于灰色區(qū)，手術(shù)的決定應(yīng)據(jù)能否得到恢復(fù)骨的性質(zhì)，一般健康狀況，活動(dòng)水平和職業(yè)。 IV．治療推薦 固定對(duì)成形術(shù) 1．年輕的、健康的病人〔缺乏 60歲〕宜內(nèi)固定。 2．原發(fā)成形術(shù)比照內(nèi)固定失敗后早期挽救 ◆ 結(jié)論：因股骨頸骨折而移位作內(nèi)固定的病人應(yīng)被告知如果此法治療失敗，如果水泥髖關(guān)節(jié)手術(shù)施行，效果沒有象最初成形術(shù)那樣好。 ◆ 少量的標(biāo)本數(shù)目限制了這些試驗(yàn)可以提供對(duì)骨外科明確的指導(dǎo)。 II．問題 1．哪些股骨頸移位的病人適宜做內(nèi)固定？ ◆ 選些因素包括年齡、骨折類型、活動(dòng)水平和整體健康狀況 2．經(jīng)成形術(shù)的病人能否接受單極、雙極或全關(guān)節(jié)成形？ 3．有沒有證據(jù)可支持以上的決定？ 第十一頁，共六十三頁。 4．于 60歲以上的病人能否治療尚有爭(zhēng)論。 3．異源病人人口，有的病人是社區(qū)積極的活動(dòng)者，有不少那么是養(yǎng)老院的居住人員。 C. Cemented Versus Uncemented Arthroplasties 1. Assessed in a number of randomized studies but these studies were small and they are of variable quality. 2. In general, cemented prostheses tend to provide better pain relief but it is not clear if this offsets the potential disadvantage with respect to cardiopulmonary issues when using cement in elderly patients. D. Total Hip ArthroplastyIndications 1. Patients with moderate to severe degenerative changes of the hip. 2. Based on the available data, it is difficult to determine if older patients with a femoral neck fracture will benefit from a THA. 第九頁，共六十三頁。 IV. Treatment Remendations A. Internal Fixation Versus Arthroplasty 1. Young and healthy patients (less than 60 years of age) internal fixation 2. Older patients70 years of age or olderarthroplasty depending on activity level, overall health, bone stock 3. 6170 years of agegray area, decision should be made based upon ability to obtain reduction, bone quality, general health, activity level and occupation. 第七頁，共六十三頁。 III. Internal Fixation versus Prosthetic Replacement A. Clinical Data Studies ◆ Value limited by retrospective design, potential selection bias trials ◆ Bias decreased by randomization ◆ However, randomized trials assessed a variety of different arthroplasty options which may not be clinically relevant today ◆ Small sample size: limit the ability of these trials to provide definitive guidance for the orthopaedic surgeon 第五頁，共六十三頁。 Hip Arthroplasty: I. Introduction A. Demographics ◆ More