【正文】 診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷 及治療意見 和醫(yī)師意見等。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書寫病程記錄。急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向。1會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。1各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。1手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 手術(shù)者 簽名。四、問答題：（50分）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內(nèi)容包括哪些？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點書寫一份門診首診病歷，格式附后。出 院 記 錄科別 病區(qū) 床號 住院號姓名 張三 性別 年齡 X線號 CT號 入院時間： 出院時間： 住院： 天 入院診斷：出院診斷：入院情況：治療經(jīng)過：出院情況：出院醫(yī)囑：、經(jīng)治醫(yī)師：年 月日第四篇：答案病歷書寫基本規(guī)范試卷《病歷書寫基本規(guī)范》考試姓名 科室 成績一、選擇題：（10分）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、24 B、48 C、36 D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（B）個字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（√）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（√）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√）三、填空題：（30分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師 和 巡回護士 三方核對、確認并簽字。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 機構(gòu)名稱及檢查號。實習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 經(jīng)治醫(yī)師 簽名（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權(quán)人 相一致。病歷修改必須 錯字劃雙線 后注明修改時間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 會診意見執(zhí)行情況。1入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。對待查病例應(yīng)列出 可能性較大診斷。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整。通用的外文縮寫和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。二、封面內(nèi)容說明：（一）患者姓名、性別等基本情況由患者或者其近親屬填寫。填寫包括：有過敏史的填寫過敏藥物名稱或者藥物不詳；無過敏史的填寫“無過敏史”字樣。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（三）輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。對患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。（六）醫(yī)師簽名：應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整規(guī)范、字跡清晰。必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。（二）復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本院一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌?；?？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。重點i己錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化、藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。診斷尤變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。（四）護理文書：病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，護理記錄單列，?見護理文書格式相應(yīng)規(guī)定。（五）特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：①有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；③臨床試驗性檢查和治療；④收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或者“已與患者談話，拒絕行XX檢查（或治療）”，要求患者或者代理人簽名，然后書寫處理意見。（七）門（急）診留觀記錄：應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或者醫(yī)師書寫并簽名。六、搶救患者病歷記錄說明l、對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況?；颊叩牟∏樽兓笓尵冗^程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化。檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測、血氣分析。應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名。七、死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，死亡時間應(yīng)確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。病歷書寫嚴禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，在空白處加以改正。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。上級醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。1打印病歷應(yīng)符合“醫(yī)療文書書寫規(guī)范” 要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。住院志的書寫要求住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志記錄的內(nèi)容①患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。③現(xiàn)病史包括：起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏等。⑥體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。⑦?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。上級醫(yī)師審閱修改住院志時，必須在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務(wù)人員病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的（共幾頁）病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認。如系編號前有“口”，則在編號前“口”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實際情況可再選擇一項或兩項以上。搶救病人直接進入手術(shù)室，出手術(shù)室后直接進入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成。要求其內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程?！俺鲈呵闆r”要求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風(fēng)險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。124小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。