【正文】 . 對(duì)于需要對(duì)于需要 轉(zhuǎn)診、會(huì)診轉(zhuǎn)診、會(huì)診 的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄. 所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、員統(tǒng)一匯總、 及時(shí)歸檔及時(shí)歸檔二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容. 居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等. 紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容三、服三、服 務(wù)務(wù) 流流 程程三、服三、服 務(wù)務(wù) 流流 程程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；案； 其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案； 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門行政部門 負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理健康檔案的建立要遵循健康檔案的建立要遵循 自愿與引導(dǎo)相結(jié)合自愿與引導(dǎo)相結(jié)合 的原的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的 個(gè)人隱個(gè)人隱私私 ，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的系統(tǒng)的 數(shù)據(jù)安全數(shù)據(jù)安全四、服四、服 務(wù)務(wù) 要要 求求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)應(yīng)通過(guò) 多種信息采集方式多種信息采集方式 建立居民健康檔案，及建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，電子健康檔案中， 保持資料的連續(xù)性保持資料的連續(xù)性統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼， 采用采用 1717 位編碼位編碼制制 ，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村 (( 居居 ))委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的將建檔居民的 身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼 ，為在信，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。四、服四、服 務(wù)務(wù) 要要 求求同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ) □□□□□□□□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□□□□□縣及縣以上的行縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使政區(qū)劃，統(tǒng)一使用用 《《 中華人民共中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代和國(guó)行政區(qū)劃代碼碼 》》 （（ G B2 26 0G B2 26 0 ））鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級(jí)行道）級(jí)行政區(qū)劃，政區(qū)劃，按照國(guó)家按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 《《 縣縣以下行政以下行政區(qū)劃代碼區(qū)劃代碼編碼規(guī)則編碼規(guī)則 》》（（ GB /T 10 1GB /T 10 11414 2 00 32 00 3 ））編制）編制）村（居）村（居）民委員會(huì)民委員會(huì)等，具體等，具體劃分為：劃分為：0 010 01 09 909 9表示居委表示居委會(huì)，會(huì)， 10 110 1 1 991 99 表示表示村委會(huì)，村委會(huì)，9 019 01 99 999 9表示其他表示其他組織組織居民個(gè)人序號(hào)居民個(gè)人序號(hào)由建檔機(jī)構(gòu)根由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編據(jù)建檔順序編制制四、服四、服 務(wù)務(wù) 要要 求求按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔，錄應(yīng)粘貼留存歸檔， 如果服務(wù)對(duì)象需要可提供副本。已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)四、服四、服 務(wù)務(wù) 要要 求求刪去 “健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)規(guī)范。為的信息共享。重復(fù)詢問(wèn)和錄入。上。錄的健康檔案?？梢远噙x的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的。如有，應(yīng)填填寫曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填填寫曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)疾病或癥狀。沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)谧郑梢远噙x。過(guò)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或請(qǐng)其再次重復(fù)。如回答。不包括因工作或其他需健身而進(jìn)行的活動(dòng)。鍛煉方式填寫最常采用的做強(qiáng)體力工作等。折合成白酒量。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理情況。起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。選擇地開展。超寫明檢查的部位?？梢远噙x。可以多選。的住院治療情況。日期填寫應(yīng)逐項(xiàng)填寫。如。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱特別說(shuō)明。用量指用藥頻次和徑，如：口服、皮下注射等。期隨訪和健康體檢。 數(shù)字或代碼數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 ………… 。對(duì)于選擇備選答案中。對(duì)各類表單中沒(méi)有?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、可以有序地粘貼在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面會(huì)診記錄表的后面?? 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁(yè)粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一可另頁(yè)粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并并 歸檔歸檔其他其他各類表單中涉及的各類表單中涉及的 日期類日期類 項(xiàng)目，如體檢日期、訪項(xiàng)目，如體檢日期、訪視日期、會(huì)診日期等，按照年（視日期、會(huì)診日期等，按照年（ 44 位）、月（位）、月（ 22位）、日（位）、日（ 22 位）順序填寫位）順序填寫六、附六、附 件件居民健康檔案統(tǒng)一采用以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)居民健康檔案統(tǒng)一采用以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)的劃編碼為基礎(chǔ)的 1717 位編碼制，其中，最后位編碼制，其中，最后 55 位是位是個(gè)人序號(hào)，機(jī)構(gòu)自行編制個(gè)人序號(hào)，機(jī)構(gòu)自行編制國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中的全部服務(wù)表國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中的全部服務(wù)表單，除健康檔案封面是單，除健康檔案封面是 1717 位編碼外，其他各類位編碼外，其他各類項(xiàng)目的服務(wù)表單中，表頭是姓名和編號(hào)（個(gè)人項(xiàng)目的服務(wù)表單中，表頭是姓名和編號(hào)（個(gè)人檔案的后檔案的后 88 位編碼），即轄區(qū)內(nèi)村（居）委會(huì)的位編碼），即轄區(qū)內(nèi)村（居）委會(huì)的33 位編碼和個(gè)人序號(hào)的位編碼和個(gè)人序號(hào)的 55 位編碼位編碼□□□□□□ □□□□□□□□□□? 居民首次建檔時(shí)填寫個(gè)人基本信息表，其后的居民首次建檔時(shí)填寫個(gè)人基本信息表，其后的信息變動(dòng)可以修改或重新填寫，但要注明時(shí)間信息變動(dòng)可以修改或重新填寫，但要注明時(shí)間? 表中，除本人電話外，需詢問(wèn)與建檔對(duì)象關(guān)系表中，除本人電話外，需詢問(wèn)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友，作為聯(lián)系人，填寫其姓名和電話。注重實(shí)事求是，不能寫鄉(xiāng)醫(yī)等服務(wù)提供者電話。?? 既往史中的疾病項(xiàng)，內(nèi)容注重及時(shí)更新，需與既往史中的疾病項(xiàng)，內(nèi)容注重及時(shí)更新，需與健康體檢表中的健康體檢表中的 ““ 現(xiàn)存主要問(wèn)題現(xiàn)存主要問(wèn)題 ”” 項(xiàng)相對(duì)應(yīng)項(xiàng)相對(duì)應(yīng)? ““ 生活環(huán)境生活環(huán)境 ”” 項(xiàng)，打項(xiàng)，打 ** 號(hào)，是農(nóng)村地區(qū)在建立號(hào)，是農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況選擇需否填寫居民健康檔案時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況選擇需否填寫該表是體檢該表是體檢 通用表通用表 ，至少一表四用：老年人和，至少一表四用：老年人和高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者體檢使用高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者體檢使用因?yàn)榻n不需要體檢，因此建檔后，納入慢性因?yàn)榻n不需要體檢，因此建檔后，納入慢性病管理的患者應(yīng)進(jìn)行一次病管理的患者應(yīng)進(jìn)行一次 當(dāng)年體檢當(dāng)年體檢體檢表內(nèi)容包括體檢表內(nèi)容包括 1212 方面，其中帶方面，其中帶 ** 號(hào)的涉及三號(hào)的涉及三方面內(nèi)容，即：方面內(nèi)容，即： 一般狀況、查體和輔助檢查一般狀況、查體和輔助檢查體檢時(shí)，體檢時(shí)， 刪除刪除 ** 號(hào)號(hào) 進(jìn)行檢查的前提，一是項(xiàng)目進(jìn)行檢查的前提，一是項(xiàng)目專項(xiàng)要求，如老年人、專項(xiàng)要求，如老年人、 22 型糖尿病、嚴(yán)重精神障型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙等患者的體檢要求；二是各地增加經(jīng)費(fèi)后，礙等患者的體檢要求；二是各地增加經(jīng)費(fèi)后，自行制定的擴(kuò)充項(xiàng)目自行制定的擴(kuò)充項(xiàng)目“ “ 老年人健康管理 老年人健康管理 ” ” —— 10項(xiàng) 老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估、老年人生活自理能力自 老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估、老年人生活自理能力自我評(píng)估（評(píng)估表） 我評(píng)估（評(píng)估表）血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝功能 血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝功能 3 項(xiàng)（血清 項(xiàng)（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功 谷丙轉(zhuǎn)