【正文】 外 傷 1 無 2 有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 既 往 史 輸 血 1 無 2 有：原因 1 時間 / 原因 2 時間 □ 父 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □ 子 女 □ / □ / □ / □ / □ / □ 家 族 史 1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遺傳病史 1 無 2 有：疾病名稱 □ 殘疾情況 1 無殘疾 2 視力殘疾 3 聽力殘疾 4 言語殘疾 5 肢體殘疾 6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 其他殘疾 □ / □ / □ / □ / □ / □ 42 43 44 45 填表說明 1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。 2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。 4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。 5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。 7．血型：在前一個 “ □ ” 內填寫與 ABO血型對應編號的數字；在后一個 “ □ ” 內填寫是否為 “ RH陰性 ” 對應編號的數字。 9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。 （ 1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱?？梢远噙x。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在 “ ” 上寫明。 49 健康體檢表 姓名： 編號□□ □□□□□ 體檢日期 年 月 日 責任醫(yī)生 內容 檢 查 項 目 1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10多飲 11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他 癥 狀 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 體 溫 ℃ 脈 率 次 / 分鐘 左 側 / mmHg 呼吸頻率 次 / 分鐘 血 壓 右 側 / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質指數 臀 圍 cm 腰臀圍比值 老年人 認知功能 * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □ 一 般 狀 況 老年人 情感狀態(tài) * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □ 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 □ 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 體 育鍛煉 鍛煉方式 飲食習慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 □ / □ /□ 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 □ 日吸煙量 平均 支 吸煙情況 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經常 4 每天 □ 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡 歲 近一年內是否曾醉酒 1 是 2否 □ 飲酒情況 飲酒種類 1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 ５其他 □ / □ 生 活 方 式 職業(yè)暴露 情 況 1 無 2 有（具體職業(yè) 從業(yè)時間 年） 毒物種類 化學品 防護措施 1 無 2 有 毒 物 防護措 施 1 無 2 有 射 線 防護措施 1 無 2 有 □ □ □ □ 本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。 ? 吸煙情況： “ 從不吸煙者 ” 不必填寫 “ 日吸煙量 ” 、“ 開始吸煙年齡 ” 、 “ 戒煙年齡 ” 等。 “ 日飲酒量 ” 應折合相當于白酒 “ 兩 ” 。 ? 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。 51 口 腔 口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹 齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒 ( 假牙 ) 咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 □ □ □ 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽 力 1 聽見 2 聽不清或無法聽見 □ 臟 器 功 能 運動功能 1 可順利完成 2 無法獨立完成其中任何一個動作 □ 皮 膚 1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他 □ 鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 □ 淋巴結 1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 □ 桶狀胸： 1 否 2 是 □ 呼吸音： 1 正常 2 異常 □ 肺 羅 音： 1 無 2 干羅音 3 濕羅音 4 其他 □ 心 臟 心率 次 / 分鐘 心律： 1 齊 2 不齊 3 絕對不齊 雜音： 1 無 2 有 □ □ 腹 部 壓痛： 1 無 2 有 包塊： 1 無 2 有 肝大： 1 無 2 有 脾大： 1 無 2 有 移動性濁音： 1 無 2 有 □ □ □ □ □ 下肢水腫 1 無 2 單側 3 雙側不對稱 4 雙側對稱 □ 足背動脈搏動 1 未觸及 2 觸及雙側對稱 3 觸及左側弱或消失 4 觸及右側弱或消失 □ 肛門指診 * 1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他 □ 乳 腺 * 1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他 □ / □ / □ / □ 外陰 * 1 未見異常 2 異常 □ 陰道 * 1 未見異 2 異常 □ 宮頸 * 1 未見異常 2 異常 □ 宮體 * 1 未見異 2 異常 □ 婦科 附件 * 1 未見異常 2 異常 □ 查 體 其 他 * 打 *為選做項 查體 有選擇性 臟器功能 52 ? 臟器功能 ? 視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。 ? 運動功能：請被檢查者完成以下動作： “ 兩手觸枕后部 ” 、 “ 撿起這支筆 ” 、“ 從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。 ? 查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 ? 乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 ? 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。 ? 宮體 記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。左右兩側分別記錄。 ? 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。 ? 血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。 ? 眼底、心電圖、胸部 X線片、 B超結果若有異常，具體描述異常結果。 ? 其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“ 其他 ” 一欄。 ? 體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫(yī)藥學會頒布的 《 中醫(yī)體質分類與判定標準 》 進行測評。 56 1 未發(fā)現 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血管疾病 6 其他 □ / □ / □ / □ / □ 1 未發(fā)現 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎 腎臟疾病 6 其他 □ / □ / □ / □ / □ 1 未發(fā)現 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動脈血運重建 5 充血性心力衰竭 心臟疾病 6 心前區(qū)疼痛 7 其他 □ / □ /