【正文】 有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式 各種資料必須齊全 所記錄的內(nèi)容必須完整 按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄 圖表、文字、計量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤 健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn) 健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范 如實地記載 調(diào)查不太明晰的情況 不因某種需要而任意改動 醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力 基本要求 連續(xù)性 真實性 科學(xué)性 完整性 可用性 72 。 （ 11）交通工具：可多選。垃圾箱指將垃圾丟棄于固定垃圾箱。 （ 9）垃圾處理：生活垃圾的主要處理方式。 70 （ 7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項。 （ 5）飲水：指飲用水的主要來源，可多選。 （ 3）房屋類型：根據(jù)房屋的梁、柱、墻及各種構(gòu)架等主要承重構(gòu)件所用的建筑材料劃分。 69 戶主： 家庭編號：□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 3 家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況表 戶屬性 1 一般農(nóng)戶 2 五保戶 3 貧困戶 4 特困戶 5 烈軍屬 1 □ / □ 居住面積 1 居住 總面積： 240 平方米 ； 2 人均 居住 面積： 48 平方米 房屋類型 1 土屋 2 茅屋 3 木屋 4 磚瓦平房 5 磚瓦樓房 9 其他 4 □ 使用方式 1 獨(dú)用 2 合用 3 無 2 □ 廚房 排風(fēng)設(shè)施 1 無 2 油煙機(jī) 3 換氣扇 4 煙囪 1 □ 飲水 1 自來水 2 經(jīng)凈化過濾的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 純水或桶裝水9 其他 1 □ / 3 □ 燃料 1 液化氣 2 煤 3 天然氣 4 沼氣 5 柴火 9 其他 1 □ / 2 □ / 5 □ / □ （ 1）戶屬性：包括一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，可多選。包括藥物過敏、遺傳問題、行為危險因素、負(fù)性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）、傳染病、慢性病、持續(xù)性異常的化驗結(jié)果、殘疾等。 （ 5）婚姻：與個人健康檔案信息相同。 （ 3）文化程度：與個人健康檔案信息相同。用編碼填寫。 2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。 —— 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。 ? 各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼 ? 服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。 ? 治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。 診斷結(jié)果 住院病案號 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 65 ? 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 64 存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 ? 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 ? 初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。 ? 會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。 60 會診記錄表 姓名： 編號□□ □□□□□ 會診原因： 會診意見： 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會診日期： 年 月 日 61 ? 本表供居民接受會診服務(wù)時使用。 4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。 2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“ 規(guī)律 ” 為按醫(yī)囑服藥， “ 間斷 ” 為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “ 不服藥 ” 即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 ? 主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近 1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 /家庭病床，請?zhí)貏e說明。應(yīng)逐項填寫。可以多選。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。 55 ? 中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性） ? 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。其中 B超寫明檢查的部位。 ? 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。 ? 尿常規(guī)中的 “ 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血 ” 可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填 “ － ” ，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“ ＋ ” 、 “ ＋＋ ” 、 “ ＋＋＋ ” 或 “ ＋＋＋＋ ” ，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。 53 空腹 血糖 * _________________ mmol / L 或 ___________________ mg / dL 血常規(guī) * 血紅蛋白 __________ g/L 白細(xì)胞 ___________ /L 血小板 ___________ /L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 __________ 尿糖 __________ 尿酮體 __________ 尿潛血 ___________ 其他 _________________________ ___________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg / dL 大便潛血 * 1 陰性 2 陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μ mol/L 結(jié)合 膽紅素 μ mol/L 腎功能 * 血清肌酐 μ mol/L 血 尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 陰性 2 陽性 眼 底 * 1 正常 2 異常 心電圖 * 1 正常 2 異常 胸部 X 線片 * 1 正常 2 異常 B 超 * 1 正常 2 異 常 宮頸涂片 * 1 正常 2 異 常 輔 助 檢 查 其 他 * 平和質(zhì) 1 是 2 基本是 □ 氣虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陽虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陰虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 痰濕質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 濕熱質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 血瘀質(zhì) 1 是 2 傾向是