【正文】 戶(hù)主： 家庭編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 3 家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 表 衛(wèi)生廁所 1 三格式糞池式 2 雙甕漏斗式 3 三聯(lián)沼氣池式 4 糞尿分集式 5 完整下水道 式 6 水沖式 7 雙坑交替式 1 □ 廁所 非衛(wèi)生廁所 1 一格或二格糞池式 2 馬桶 3 露天糞坑 4 簡(jiǎn)易棚廁 □ 禽畜欄 1 單設(shè) 2 室內(nèi) 3 室外 1 □ 垃圾處理 1 自行處理 2 垃圾箱 9 其他 1 □ 家用電器 1 彩色電視 2 黑白電視 3 冰箱 4 空調(diào) 5 洗衣機(jī) 6 電腦 1 □ / □ / □ / □ / □ / □ 交通工具 1 摩托車(chē) 2 助動(dòng)車(chē) 3 自行車(chē) 4 汽車(chē) 1 □ / 5 □ / □ / □ 71 設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句 是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的 “ 活 ”資料 以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性 。自行處理指垃圾隨意丟棄于室外。 （ 6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化氣、煤、天然氣、沼氣、柴火等。 （ 2）居住面積：按建筑面積填寫(xiě)。 68 戶(hù)主： 家庭編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 2 家庭 成員 主要 健康 問(wèn)題 目錄 序號(hào) 姓名 發(fā)生時(shí)間 主要 健康 問(wèn)題 名稱(chēng) ICD 10 1 沈阿花 1 9 9 6 . 6 高血壓 I 1 0 2 陳根發(fā) 2 0 0 6 . 1 0 糖尿病 注： 1 、藥物過(guò)敏； 2 、遺傳問(wèn)題； 3 、酗酒； 4 、吸煙； 5 、離婚； 6 、喪偶； 7 、傳染病； 8 、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等）； 9 、持續(xù)性健康指標(biāo)異常； 10 、殘疾等主要健康問(wèn)題 （ 1）主要健康問(wèn)題目錄填寫(xiě)診斷明確的疾病，也可以是某種癥狀、體征及異常的化驗(yàn)結(jié)果；可以是生物因素所致的問(wèn)題，也可以是社會(huì)、心理、行為方面的問(wèn)題。 （ 2）性別：與個(gè)人健康檔案信息相同。 66 居民健康檔案信息卡 （正面） （反面） 家庭住址 家庭電話(huà) 緊急情況聯(lián)系人 聯(lián)系人電話(huà) 建檔機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 聯(lián)系電話(huà) 責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士 聯(lián)系電話(huà) 其他說(shuō)明： 姓名 性別 出生日期 年 月 日 健康檔案編號(hào) □□ □□□□□ AB O 血型 □ A □ B □ O □ AB RH 血型 □ Rh 陰性 □ Rh 陽(yáng)性 □不詳 慢性病患病情況： □無(wú) □高血壓 □糖尿病 □腦卒中 □冠心病 □哮喘 □其他疾病 過(guò)敏史： 1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。 ? 康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 ? 主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。 62 雙向轉(zhuǎn)診單 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話(huà) 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 ? 會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。 3．就診者的客觀(guān)資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 ? 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近 1年內(nèi)接種的疫苗的名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。 57 入 / 出院日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 病案號(hào) / 住院史 / 建 / 撤床日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 病案號(hào) / 住 院 治 療 情 況 家 庭 病床史 / 藥物名稱(chēng) 用法 用量 用藥時(shí)間 服藥依從性 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 2 3 4 5 主 要 用 藥 情 況 6 名稱(chēng) 接種日期 接種機(jī)構(gòu) 1 2 非免 疫規(guī)劃預(yù)防 接種史 3 健康 評(píng)價(jià) 1 體檢無(wú)異 常 □ 2 有異常 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 健 康 指 導(dǎo) 1 定期隨訪(fǎng) 2 納入慢性病患者健康管理 3 建議復(fù)查 4 建議轉(zhuǎn)診 □ / □ / □ / □ 危險(xiǎn)因素控制： □ / □ / □ / □ / □ /□ 1 戒煙 2 健康飲酒 3 飲食 4 鍛煉 5 減體重（目標(biāo) ） 6 建議疫苗接種 7 其他 住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預(yù) 防接種史 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo) 58 ? 住院治療情況：指最近 1年內(nèi)的住院治療情況。 ? 體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的 《 中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn) 》 進(jìn)行測(cè)評(píng)。 ? 眼底、心電圖、胸部 X線(xiàn)片、 B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。 ? 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。 ? 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。 ? 乳腺：主要詢(xún)問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀(guān)有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。 ? 運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作： “ 兩手觸枕后部 ” 、 “ 撿起這支筆 ” 、“ 從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。 ? 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線(xiàn)接觸情況。 ? 吸煙情況： “ 從不吸煙者 ” 不必填寫(xiě) “ 日吸煙量 ” 、“ 開(kāi)始吸煙年齡 ” 、 “ 戒煙年齡 ” 等。 49 健康體檢表 姓名： 編號(hào)□□ □□□□□ 體檢日期 年 月 日 責(zé)任醫(yī)生 內(nèi)容 檢 查 項(xiàng) 目 1 無(wú)癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10多飲 11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他 癥 狀 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 體 溫 ℃ 脈 率 次 / 分鐘 左 側(cè) / mmHg 呼吸頻率 次 / 分鐘 血 壓 右 側(cè) / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù) 臀 圍 cm 腰臀圍比值 老年人 認(rèn)知功能 * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 □ 一 般 狀 況 老年人 情感狀態(tài) * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 □ 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 □ 每次鍛煉時(shí)間 分鐘 堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年 體 育鍛煉 鍛煉方式 飲食習(xí)慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 □ / □ /□ 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 □ 日吸煙量 平均 支 吸煙情況 開(kāi)始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天 □ 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開(kāi)始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1 是 2否 □ 飲酒情況 飲酒種類(lèi) 1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 ５其他 □ / □ 生 活 方 式 職業(yè)暴露 情 況 1 無(wú) 2 有（具體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類(lèi) 化學(xué)品 防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有 毒 物 防護(hù)措 施 1 無(wú) 2 有 射 線(xiàn)