【正文】 正常 2 異常 心電圖 * 1 正常 2 異常 胸部 X 線片 * 1 正常 2 異常 B 超 * 1 正常 2 異 常 宮頸涂片 * 1 正常 2 異 常 輔 助 檢 查 其 他 * 平和質(zhì) 1 是 2 基本是 □ 氣虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陽虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陰虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 痰濕質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 濕熱質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 血瘀質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 氣郁質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 中 醫(yī) 體 質(zhì) 辨 識 * 特秉質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 輔助檢查 有選擇性 54 ? 輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 ? 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。 ? 尿常規(guī)中的 “ 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血 ” 可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填 “ － ” ，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“ ＋ ” 、 “ ＋＋ ” 、 “ ＋＋＋ ” 或 “ ＋＋＋＋ ” ，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。 ? 血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。 ? 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。 ? 眼底、心電圖、胸部 X線片、 B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中 B超寫明檢查的部位。 ? 其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“ 其他 ” 一欄。 55 ? 中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性） ? 該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。 ? 體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的 《 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn) 》 進(jìn)行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。 56 1 未發(fā)現(xiàn) 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血管疾病 6 其他 □ / □ / □ / □ / □ 1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎 腎臟疾病 6 其他 □ / □ / □ / □ / □ 1 未發(fā)現(xiàn) 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5 充血性心力衰竭 心臟疾病 6 心前區(qū)疼痛 7 其他 □ / □ / □ / □ / □ 血管疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動(dòng)脈瘤 3 動(dòng)脈閉塞性疾病 4 其他 □ / □ / □ 眼部疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障 5 其他 □ / □ / □ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 有 □ 現(xiàn)存 主要 健康 問題 其他系統(tǒng)疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 有 □ 指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。 57 入 / 出院日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病案號 / 住院史 / 建 / 撤床日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病案號 / 住 院 治 療 情 況 家 庭 病床史 / 藥物名稱 用法 用量 用藥時(shí)間 服藥依從性 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 2 3 4 5 主 要 用 藥 情 況 6 名稱 接種日期 接種機(jī)構(gòu) 1 2 非免 疫規(guī)劃預(yù)防 接種史 3 健康 評價(jià) 1 體檢無異 常 □ 2 有異常 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 健 康 指 導(dǎo) 1 定期隨訪 2 納入慢性病患者健康管理 3 建議復(fù)查 4 建議轉(zhuǎn)診 □ / □ / □ / □ 危險(xiǎn)因素控制： □ / □ / □ / □ / □ /□ 1 戒煙 2 健康飲酒 3 飲食 4 鍛煉 5 減體重（目標(biāo) ） 6 建議疫苗接種 7 其他 住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預(yù) 防接種史 健康評價(jià) 健康指導(dǎo) 58 ? 住院治療情況：指最近 1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫 4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 /家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。 ? 主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近 1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“ 規(guī)律 ” 為按醫(yī)囑服藥， “ 間斷 ” 為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “ 不服藥 ” 即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 ? 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近 1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。 59 接診記錄表 姓名： 編號□□ □□□□□ 就診者的主觀資料 ： 就診者的客觀資料 ： 評估 ： 處置計(jì)劃 ： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日 1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。 2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。 5．處置計(jì)劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。 60 會(huì)診記錄表 姓名： 編號□□ □□□□□ 會(huì)診原因： 會(huì)診意見： 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會(huì)診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會(huì)診日期： 年 月 日 61 ? 本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。 ? 會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。 ? 會(huì)診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。 ? 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。 62 雙向轉(zhuǎn)診單 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。