【正文】 無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣 2 分，無(wú)方案或不落實(shí)扣 5 分。） “三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。 評(píng)審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于 5人。 （三） 病 歷 質(zhì) 量 （ 50分） 病歷質(zhì)量按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求管理，甲級(jí)病歷率≥ 90%，無(wú)丙級(jí)病歷。 甲級(jí)病案率每低≤ 1%扣 1 分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣 30 分。 ⑴有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開(kāi)一次會(huì)議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專(zhuān)兼職人員能滿(mǎn)足開(kāi)展工作的需要（每 250張床位配備 1人）。 醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣 3分，資料不完備，缺一項(xiàng)扣 1 分；有1 個(gè)科未建小組扣 1分；人員與科室不符（主要人員變動(dòng)未及時(shí)調(diào)整小組）扣 分。 ⑵醫(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度，消毒隔離制度，重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī) 院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。 ⑶醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求。 2 查閱近三年新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計(jì)圖紙及院感管理部門(mén)書(shū)面意見(jiàn)。 醫(yī)院和重點(diǎn)部門(mén)布局、流程不符合要求 1 個(gè)扣 1 分。 5 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣分 得分 扣分 原因 （四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （ 50分） 、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。 未開(kāi)展監(jiān)測(cè)的扣 1 分，基線(xiàn)資料少 1 年扣 1 分。 2 查閱文件、計(jì)劃、有關(guān)資料、記錄，包括 MDRO 如 MRSA、 VRE、產(chǎn) ESBL細(xì)菌等的監(jiān)測(cè)資料。 無(wú)計(jì)劃扣 分；未開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的，各扣 分；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)達(dá)不到要求各扣 分；未與有關(guān)部門(mén)溝通、反饋或改進(jìn)扣 1 分?？弁隇橹?。 2 查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料；現(xiàn)場(chǎng)抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各１人），對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度。無(wú)暴發(fā)的調(diào)查和書(shū)面總結(jié)的扣 1 分。 2 抽查 2 個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門(mén)消毒滅菌檢測(cè)情況和監(jiān)測(cè)記錄、報(bào)告單。 發(fā)現(xiàn) 1個(gè)部門(mén)不符合要求 1項(xiàng)扣 分，未開(kāi)展 1 項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣 1 分；監(jiān)測(cè)記錄少 1 次扣 1分；監(jiān)測(cè)資料造假扣 2分；監(jiān)測(cè)結(jié)果有問(wèn)題，未提出改進(jìn)措施及事后監(jiān)督的扣 1 分。 3 查監(jiān)測(cè)資料。監(jiān)測(cè)資料造假扣 3 分。 11 ①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門(mén)管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》 (2020年版 )要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開(kāi)，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測(cè)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與 滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開(kāi)展的各種監(jiān)測(cè)規(guī)范、項(xiàng)目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、 ICU、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實(shí)施情況。 ②要點(diǎn) 2 任一項(xiàng)達(dá)不到規(guī)范要求扣 12分。 ④要點(diǎn) 4 任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 2分。 ⑥要點(diǎn) 6 任一部門(mén)感染預(yù)防措施不到位扣 1 分。 11 現(xiàn)場(chǎng)查看 ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高 3045度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換 12次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理；現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；⑤醫(yī)護(hù) 人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤(pán)、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料。② I 類(lèi)切口感染超標(biāo)或無(wú)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)扣 1分；③無(wú)本院抗菌藥物的合理應(yīng)用管理措施，扣 1 分，未按藥敏結(jié)果用藥扣 分；④發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性透析用品扣 3 分；⑤呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料每缺一項(xiàng)扣 1分。 5 ①隨機(jī)抽查 5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線(xiàn)等。 ③考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等部門(mén)是否有充足完好適用的個(gè)人防護(hù)用品。 一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。 5 ①查閱管理制度及索取證件審核情況。 ③查看臨床科室使用情況。 ①無(wú)管理制度扣 2 分。采購(gòu)與審證未分開(kāi)部門(mén)，扣 分。 ④發(fā)現(xiàn)使用科室自行購(gòu)入一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，每科扣 1分。 要點(diǎn)中任一項(xiàng) 做不到扣 1 分。 6 此項(xiàng)總扣分值限 6 分。為護(hù)士提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造工作條件，包括人力、設(shè)備 和配套支持系統(tǒng)等。 聽(tīng)匯報(bào) ,查醫(yī)院落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)支持系統(tǒng)的相關(guān)資料。 醫(yī)院未提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣 1分。護(hù)士對(duì)患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處。 查看病區(qū)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理落實(shí)情況。 ⑶醫(yī)院采取聘用助理護(hù)士等措施，逐步 解決依賴(lài)患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的問(wèn)題，做好患者生活護(hù)理工作。醫(yī)院逐步解決患者生活護(hù)理的舉措。 ，職責(zé)明確、管理到位。 ⑴護(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長(zhǎng)制。 未建立組長(zhǎng)扣 1分。 查人事部門(mén)、護(hù)理部相關(guān)資料，了解醫(yī)院專(zhuān)業(yè) /崗位設(shè)置情況；查層級(jí)護(hù)理崗位分配情況。 ⑶實(shí)現(xiàn)護(hù)士的同工同酬，合理提高護(hù)士的夜班勞務(wù)費(fèi)，縮小醫(yī)護(hù)績(jī)效工資剪刀差等。 無(wú)同工同酬扣 1分。 6 此項(xiàng)總扣分值限 6 分。 查醫(yī)院護(hù)士在崗率≥ 85%； ICU護(hù)士與床位比達(dá)到 ： 1。 ⑵護(hù)士隊(duì)伍的數(shù) 量和結(jié)構(gòu)合理，嚴(yán)格限制非護(hù)理崗位安排護(hù)士，控制輔助科室護(hù)士數(shù)量，保障臨床護(hù)理崗位護(hù)士配置。 發(fā)現(xiàn)占護(hù)理編制卻不在護(hù)理崗位，發(fā)現(xiàn) 1 人扣 1 分。 檢查科室在崗護(hù)士人力是否滿(mǎn)足患者晨晚間護(hù)理及其他生活照顧、病情觀(guān)察、治療護(hù)理和健康教育的需要。 ⑷ 合理排班，保持護(hù)理工作的連續(xù)和工作落實(shí)，建立二線(xiàn)值班制度。 未建立二線(xiàn)值制扣 1分；高峰工作段、薄弱時(shí)間段、夜班的護(hù)士人力配置不合理扣 1 分。 6 此項(xiàng)總扣分值限 4 分。建立高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士崗位，職級(jí) /職位與崗位職責(zé)、工作任務(wù)相對(duì)應(yīng)。護(hù)士層級(jí)崗位實(shí)施情況。 未建立護(hù)士層級(jí)崗位扣 2 分；層級(jí)崗位職責(zé)不明確不落實(shí)扣 1分；高級(jí)責(zé)任護(hù)士 /護(hù)理組長(zhǎng)職責(zé)不落實(shí)各扣 1分。 查護(hù)理部資料，高職稱(chēng)高年資護(hù)士在臨床科室的人數(shù)及使用情況。 高職稱(chēng)、高年資、高學(xué)歷護(hù)士使用不合理 1 例扣 分。落實(shí) 護(hù)士整體護(hù)理責(zé)任制 /床邊工作制 ,護(hù)士在病房或病人身邊密切觀(guān)察患者的生命體征和病情變化。 未同時(shí)建立護(hù)士整體護(hù)理職責(zé)制 /床邊工作制扣 2分。 6 此項(xiàng)總扣分值限 5 分。 10 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣分 得分 扣分 原因 (五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （ 90分） ⑴護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，真實(shí)、客觀(guān)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用表格式護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄單項(xiàng)目符合病情需要，能動(dòng)態(tài)反映患者的病情變化。 ⑵正確使用相應(yīng)的護(hù)理記錄單，客觀(guān)反映患者病情。 查病區(qū)是否正確選擇使用護(hù)理記錄 單。 分別檢查病區(qū)，不能正確使用護(hù)理記錄單扣 1 分。 ，建立病人安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理制度。重點(diǎn)檢查護(hù)理部 /科室（選擇 1 個(gè)）護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)落實(shí)情況。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)重點(diǎn)監(jiān)查重點(diǎn)科室 /高風(fēng)險(xiǎn)崗位及環(huán)節(jié)；科室質(zhì)控小組控制醫(yī)療護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生。查護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)、制度和工作記錄。 ⑵加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)（人員 /職責(zé)）、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)、環(huán)境建設(shè)（用五常法管理環(huán)境）。重點(diǎn)檢查標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。 沒(méi)有改善計(jì)劃和措施各扣 1分。 查及“質(zhì)控”前移后風(fēng)險(xiǎn)管理的成效。 對(duì)質(zhì)控的認(rèn)識(shí)和 方法不正確扣 1分。把問(wèn)責(zé)制和非懲罰制度有機(jī)結(jié)合起來(lái)，開(kāi)展信息交流，指導(dǎo)護(hù)士避免不良事件發(fā)生。 無(wú)各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料扣 1 分。 查護(hù)理部的資料。 無(wú)聽(tīng)取患者意見(jiàn)，無(wú)滿(mǎn)意度調(diào)查扣 1 分。 10 此項(xiàng)總扣分值限 10分。①責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀(guān)察，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，觀(guān)察、了解患者反應(yīng)。評(píng)估患者病情及生活自理能力，與醫(yī)師溝通，確定患者護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。 聽(tīng)護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)查臨床科室相關(guān)制度、人員職責(zé)落實(shí)情況。 在各層級(jí)，尤其高級(jí)責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)中沒(méi)有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任或工作內(nèi)容， 1 項(xiàng)不符合扣 分。 查病區(qū)班表及 重危病人護(hù)理記錄。 高級(jí)責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)未能履行職責(zé)， 1項(xiàng)不符合要求扣 。①對(duì)病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長(zhǎng)安排助護(hù)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員予以生活護(hù)理，并跟進(jìn)質(zhì)量。③對(duì)高?；颊?，如Ⅲ壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療等，由高責(zé)護(hù)士或組長(zhǎng)負(fù)責(zé)評(píng)估、確定護(hù)理措施并指導(dǎo)或?qū)嵤?。⑤康?fù) 期患者的日常生活照顧由助護(hù)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員完成。 ⑷開(kāi)展臨床疑難護(hù)理的護(hù)理查房、會(huì)診。 查看護(hù)理記錄，了解護(hù)理查房與會(huì)診制度 執(zhí)行與落實(shí)情況。 12 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣分 得分 扣分 原因 (五 ） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （ 90分） ⑸根據(jù)臨床護(hù)理規(guī)范要求，制定本醫(yī)院的臨床護(hù)理工作制度、指引等，符合各專(zhuān)科臨床實(shí)際和病人的需要。 未建立服務(wù)項(xiàng)目各扣 分。 8 此項(xiàng)總扣分值限 8 分。 查臨床科室安全目標(biāo)培訓(xùn)和運(yùn)行情況。 ⑵嚴(yán)格執(zhí) 行查對(duì)制度，醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，落實(shí)床邊雙人查對(duì)制度，落實(shí)手術(shù)患者查對(duì)、輸血查對(duì)制度。 未落實(shí)注射、輸液的床邊雙人查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度各扣 分。交 /接班護(hù)士對(duì)工作質(zhì)量負(fù)責(zé)，下級(jí)護(hù)士在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下開(kāi)展工作。抽查病區(qū)交接班，重點(diǎn)了解重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作符合要求。 ⑷提高用藥安全。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對(duì)制度及落實(shí)情況。 ⑸執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。 未建立急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序扣 1 分。 抽查護(hù)士對(duì)本專(zhuān)科“危急值”處理程序掌 握情況。 ⑺預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。②防止患者院內(nèi)感染、燙傷、走失等。 查病區(qū)對(duì)護(hù)理不良事件的預(yù)防、報(bào)告措施是否到位。 13 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣分 得分 扣分 原因 （五） 護(hù)