質(zhì)量管理案例分析(ppt53頁)-在線瀏覽
2025-02-24 16:52本頁面
【正文】 截至 (11/96): 英國發(fā)生 1次獻(xiàn)血后感染 雷擊 鐵路交通事故 足球運(yùn)動 汽車交通事故 流行性感冒 每日吸 10支煙 HIVHCV輸注細(xì)菌污染的血小板引起敗血癥 P P醫(yī)學(xué)產(chǎn)生差錯的非唯一性 一年內(nèi)導(dǎo)致死亡 輸血服務(wù)機(jī)構(gòu) 差錯和質(zhì)量事故的產(chǎn)生原因 不合格血 原輔材料 供應(yīng)商 設(shè)備 方法或技術(shù) 環(huán)境 人員 獻(xiàn)血者 物理性損傷 細(xì)菌污染 安全性 純度 有效性 輸血存在的潛在風(fēng)險(xiǎn) 1. 獻(xiàn)血者自身具有傳染性病原體 2. 的風(fēng)險(xiǎn) 3. 血液采集過程帶來的風(fēng)險(xiǎn) 4. 血液制備過程帶來的風(fēng)險(xiǎn) 5. 血液交付和臨床使用過程中的風(fēng)險(xiǎn) 案例 1河南上菜縣文樓村 ? 由于非法采集血漿活動以及采漿不規(guī)范操作所致艾滋病疫情 河南省上蔡縣文樓村的艾滋病疫情 ? 衛(wèi)生部在國務(wù)院新聞辦公室舉行的一次新聞發(fā)布會上，公布了１９９５年以來河南省上蔡縣文樓村的艾滋病疫情。 ? 文樓村共６個自然村，全村３１７０人，１９９５年前有償獻(xiàn)血員大約１３１０人。 ? 手工單采血漿工作中要將血漿離心，本應(yīng)每人分開單獨(dú)操作。 如何獲取各種血液成分 手工分離法 根據(jù)血液中各種成分的 密度不同，用離心機(jī)將全血 進(jìn)行離心分層，然后再分別 獲取不同的成分。 機(jī)器單采法 使用現(xiàn)代化的血細(xì)胞分離 機(jī)直接從單個獻(xiàn)血員身上獲 取某一種血液成分。隨后，省衛(wèi)生廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查 ? 經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給此患者提供手術(shù)輸血的 3名供血者中，有 1名有償供血者于 2023年 10月 20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。 何以多次獻(xiàn)血竟都未被發(fā)現(xiàn)攜帶艾滋病病毒？ ? 最多的一種說法是，宋某在第一次辦獻(xiàn)血證時是經(jīng)過驗(yàn)血環(huán)節(jié)的，由于后來每次“獻(xiàn)血”都要讓血站的工作人員抽取份錢，所以在以后“獻(xiàn)血”中化驗(yàn)這關(guān)就給免了 ? 有德惠市醫(yī)院的醫(yī)生在私下透露，每次“獻(xiàn)血”，他都是要驗(yàn)血的，只是血站沒有化驗(yàn)艾滋病這一項(xiàng)。 處理 — 長春市衛(wèi)生局通報(bào) ? 負(fù)有責(zé)任的德惠市衛(wèi)生局局長已被撤職 ? 原德惠市中心血庫主任受到開除黨籍、撤職處分，并被刑事拘留 ? 該血庫副主任等１０人也被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，將被追究刑事責(zé)任 ? 取消該單位采血資質(zhì) 采供血流程 制備 檢驗(yàn) 發(fā)放 采集 無償獻(xiàn)血 招募獻(xiàn)血者 查體化驗(yàn) 無菌操作 冷鏈儲運(yùn) 健康征詢 知情同意 簽字 檢驗(yàn) 樣本 試劑 設(shè)備 質(zhì)控 報(bào)告發(fā)放 書面 網(wǎng)絡(luò) 血液制備、儲運(yùn) 血液接受 分離 無菌操作 冷鏈儲運(yùn) 不同品種 待檢 合格 血液發(fā)放 指定醫(yī)院 預(yù)定儲運(yùn) 用血指導(dǎo) 不同品種，規(guī)格 不良反應(yīng)追溯 案例 3黑龍江 北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院 ? 一百多名在北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院做過手術(shù)的受血者及家屬做了 HIV抗體檢測。法院認(rèn)為， 1998年 10月 1日《中華人民共和國獻(xiàn)血法》實(shí)施后，我國采供血方面的法規(guī)已經(jīng)相當(dāng)明確。 處理 ? 據(jù)北安農(nóng)墾法院審理認(rèn)定，黑龍江建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院的三名被告人在擔(dān)任負(fù)責(zé)人期間，違反《中華人民共和國獻(xiàn)血法》及《黑龍江省獻(xiàn)血條例》的規(guī)定，在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不具備檢測艾滋病病毒抗體的條件，非法采集、供應(yīng)不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液，侵害國家血液管理制度和公共衛(wèi)生安全的行為構(gòu)成非法采集、供應(yīng)血液罪 ? 衛(wèi)生科科長兼職工醫(yī)院院長，案發(fā)時已退休，有期徒刑 2年，處以相應(yīng) 的罰金 ? 農(nóng)場職工醫(yī)院副院長，案發(fā)時已繼任院長，有期徒刑 5年，處以相應(yīng) 的罰金 ? 建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院門診部主任兼檢驗(yàn)室負(fù)責(zé)人，有期徒刑10年，處以相應(yīng) 的罰金 案例 4深圳市婦兒醫(yī)院嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件的分析和處理 ? 該院 1998年 4月 3日至 5月 27日，共計(jì)手術(shù) 292例，至 8月 20日止，發(fā)生感染 166例，切口感染率為 % ? 感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達(dá)到滅菌效果。 ? 部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。 ? 院長陳一臻
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