質(zhì)量管理案例分析(ppt53頁(yè))-展示頁(yè)
2025-01-29 16:52本頁(yè)面
【正文】 9天發(fā)現(xiàn)患上肝炎，要求醫(yī)院和血站賠償人身?yè)p害 4萬(wàn)元。例如，輸血后丙型肝炎潛伏期為 30至 83天，如果患者最先出現(xiàn)肝炎癥狀的時(shí)間與輸血時(shí)間的間隔小于最短潛伏期則說(shuō)明是輸血前已患肝炎。 ? 其他相關(guān)責(zé)任人也受到了不同程度的處理 案例 6南通某醫(yī)院輸血丙肝案 ? 原告輸血時(shí)間為 1999年 3月 10日，訴輸血后 9天發(fā)現(xiàn)患上肝炎 ? 結(jié)合醫(yī)學(xué)技術(shù)水平對(duì)病毒潛伏期的研究，可以直接認(rèn)定醫(yī)方行為和患方的損害后果之間沒有因果關(guān)系。 ? 手術(shù)地點(diǎn)是第四手術(shù)間， 12月 11號(hào)這天 10位患者都是在這個(gè)手術(shù)間里進(jìn)行的手術(shù)，也就是說(shuō)，這 10位患者就是在這個(gè)手術(shù)間里被感染的。圳市惠澤公司 JL— 強(qiáng)化戊二醛的使用說(shuō)明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。 6月份現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。 ? 戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為 2%，浸泡 4小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為 1%）當(dāng)作 20%的稀釋 200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為 %，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)。但 3名被告在擔(dān)任醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)期間，違反《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》及《黑龍江省獻(xiàn)血條例》的規(guī)定，在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不具備檢測(cè)艾滋病病毒抗體的條件，非法采集、供應(yīng)不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液，侵害國(guó)家血液管理制度和公共衛(wèi)生安全的行為構(gòu)成非法采集、供應(yīng)血液罪。專家確認(rèn)， 19人被感染了艾滋?。? 事實(shí)認(rèn)定 ? 2023年 6月 22日，北安農(nóng)墾法院做出了一審判決。 原因分析 ? 短間隔采血 （我國(guó)《獻(xiàn)血法》規(guī)定采血兩次采集間隔不少于 6個(gè)月，而宋某竟在一年半的時(shí)間內(nèi)賣血 17次總共 26袋） ? 漏檢、未按試劑說(shuō)明書要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、 ? 工作記錄不規(guī)范 ? 其他法律觀念薄弱，血液安全意識(shí)淡薄，有法不依，有章不循，等嚴(yán)重違反有關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的行為和問題。這名供血者曾于 2023年 1月至 2023年 7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血 15次 德惠市醫(yī)院事件 ? ２５名患者接受血液 ? ６人在開展調(diào)查之前已死亡 ? 確定通過血液傳播共造成１８人染病，其中３人（在確認(rèn)為艾滋病病毒感染者后死亡，１５人仍在治療 ? 供血者宋某２名性伴及其中１名性伴的配偶已被查實(shí)染上了艾滋病病毒。 血細(xì)胞分離原理 通過比重分離 用特殊儀器采集 案例 2吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件 ? 2023年 9月 28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市 1名艾滋病患者，患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。這是新鮮全血提取后混合制成的血漿。然而，有些單采血漿站為了節(jié)約成本，經(jīng)常將不同人的血液混合后離心，再分別將紅細(xì)胞回輸給賣漿者，這便造成血漿大面積污染。 ? １９９９年１１月，河南省衛(wèi)生廳調(diào)查有償獻(xiàn)血員艾滋病病毒陽(yáng)性率４３ .４８％； ? 2023年４月，衛(wèi)生部再次組織對(duì)文樓村艾滋病病毒感染情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查１６４５人，陽(yáng)性３１８例，陽(yáng)性率１９ .３３％，其中１９９５年前有償獻(xiàn)血員５６８人，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性感染者２４４例，陽(yáng)性率為４２ .９６％， ? 從１９９５年以來(lái)共死亡３１人 其中經(jīng)確證的艾滋病人死亡８人 初篩陽(yáng)性死亡２２人 感染原因是違規(guī)手工“單采血漿” ? 手工單采血漿是指把采到的人血經(jīng)離心機(jī)分離，取走血漿后再把紅細(xì)胞回輸給供血漿者，使其能很快恢復(fù)。質(zhì)量管理案例分析 北京市紅十字血液中心 來(lái)力 高 中 低 很低 最低限度 可以忽略 10 10 2 10 4 10 6 10 3 10 5 1:x (log 比例 ) 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 1 1 英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生中心統(tǒng)計(jì)， Dr K Calman 1996
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