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2025-02-16 13:36本頁面
【正文】 5號”。 保護自己是最重要的。 教訓： ，執(zhí)行單雙人核對后再簽字。 海恩法則 ：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯 海恩法則指出 : 每一起嚴重事故的背后，必然有 29次輕微事故和300起未遂先兆以及 1000起事故隱患。 2023年 6月 29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。 有一位高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一位年資高的護士值班。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。?！護士拿了一支 50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。 一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜脈點滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。過了一會兒，另外一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的點滴沒扎上，負責任的為女孩扎上了靜點。從此，女孩失去了右手。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。原因是護士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓及監(jiān)督年資較淺護理人員。 燙傷面積為 7% 小嬰兒的屁股兩側(cè)均被嚴重燙傷 ? 一位 62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。 lM玉和 N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。某實習生未嚴格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將 M玉的藥輸給了 N玉。 （ M玉用藥為阿奇霉素， N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應。入院后第 3天，主班護士（護理師職稱）于 11： 00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是 查對制度執(zhí)行 不好。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認真核對，而造成差錯。 l專家意見及點評： 這 是一起由護士操作引起的直接護理風險，在護理過程中要保護患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應該強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。 案例介紹： 患者男性， 31歲，因外傷入院，入院后需急診手術治療，術前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導致手術不得不推遲。 （ 2）由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護士無關”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關，否則將承擔連帶責任。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血 200ml，給予胃腸減壓引出 600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。一實習護士匆忙之中取錯標本將 B患者的標本給 A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當班護士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標本，后給 A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。 （ 2）暴露出帶教工作中弊端，實習生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反中華人民共和國護士管理辦法 第四章第十九條：“護理專業(yè)在校生進行專業(yè)實習，必須按照衛(wèi)生部的有關規(guī)定在護士的指導下進行。家屬陪護一人。 事件原因分析： （ 1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。 （ 3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。衛(wèi)生部于 9月 23日接到關于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。 l案例簡介：責任護士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。 l事件原因分析： 責任護士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。 巡視病房不及時。至次日 7點 30分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關閉，通知值班護士打開，化療藥物才開始輸入。 未嚴格交接班制度，夜班護士巡視病房不認真。 l案例簡介： 患者 x月 x日醫(yī)囑 NS100ml+奧美拉唑 80mg靜滴 qd,改為NS100
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