護理安全警示教育ppt（ppt56頁)-全文預覽
【正文】 將導尿管拔出。 此案例存在兩方面的問題： （ 1）實習學生未嚴格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標本。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標本未及時送檢。 專家點評 （ 1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護士都有關，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。 l病例介紹： 患者，女性， 72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破 1厘米乘 2厘米傷口。 根據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風險管理問題中占首位。約 10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應。護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的 A型血液輸給了本來是 B型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約 50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭 16天之后死亡。 香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方成立調查小組結果批評該名護士“走快捷方式”，只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯。 醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。護士未做好三查七對。海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。 事件 7：有個鼻中隔術后患者，主班護士處理術后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當天全科總醫(yī)囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術前的長期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經死了。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。 事件 5：有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。 事件 4：一位甲狀腺術后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。 事件 3： 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。檢查后發(fā)現(xiàn)導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。 護士的安全意識不強。 事件 1: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。 ? 護理安全警示，心中長鳴?！? ? —— 著名內科專家、醫(yī)學教育家張孝騫 安全是一種責任 ? 安全是一種責任，作為一名護理工作者，病人的安全就是我們自己的安全，面對當今醫(yī)療糾紛頻發(fā)的形勢，我們就是工作在風口浪尖上的人。 何為護理不良事件 ? 因護士責任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。 護士巡視不到位。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內無尿液。 患者 1小時沒有尿液排出，應該報告醫(yī)生，及時處理，應考慮患者病情異常。 輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑 → 主班護士處理醫(yī)囑并與治療班護士查對醫(yī)囑 → 護士打印輸液核對 卡 → 治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液 → 責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間 → 護士更換液體，每瓶要簽名 注明時間 → 液體滴完，查看巡視卡，拔針。 未及時巡視病房。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素 5號”。 保護自己是最重要的。 海恩法則 ：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯 2023年 6月 29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。一位年資高的護士值班。 一位護士，把止血帶扎在一個女孩右
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