護(hù)理安全警示教育pptppt56頁)(存儲(chǔ)版)
【正文】 香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。約 10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。 l病例介紹： 患者，女性， 72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破 1厘米乘 2厘米傷口。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢?；颊哂?11月 13日 7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。是一起 嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。 l事件原因分析： 責(zé)任護(hù)士對化療泵操作流程不熟練。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用 50%硫酸鎂濕敷，用藥 12小時(shí)后紅腫消失。 l原因分析： （ 1）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯(cuò)氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否通暢。 從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn) ，操作結(jié)束再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。 。 措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件 ? 輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么 → 不知道還有液體，沒找到，為什么 → 按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？ →是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。 集體擺藥不經(jīng)兩人核對不執(zhí)行。 安全警示語 七主動(dòng)： 主動(dòng)迎接新病人、迅速安排好床位、送病人到床旁。 操作時(shí)多說一句，讓病人感到放心。 護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！ 護(hù)理安全人人有責(zé)！ 任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！ 任何不良事件都是可以預(yù)防的 ! 謝謝 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 2023年 2月 下午 1時(shí) 23分 :23February 3, 2023 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 2023年 2月 3日星期五 下午 1時(shí) 23分 50秒 13:23: 1楚塞三湘接，荊門九派通。 13:23:5013:23:5013:23Friday, February 3, 2023 1知人者智，自知者明。 下午 1時(shí) 23分 50秒 下午 1時(shí) 23分 13:23: MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blandit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis ut cursus. 感 謝 您 的 下 載 觀 看專家告訴 。 13:23:5013:23:5013:232/3/2023 1:23:50 PM 1越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。 13:23:5013:23:5013:23Friday, February 3, 2023 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2023年 2月 3日星期五 下午 1時(shí) 23分 50秒 13:23: 1比不了得就不比，得不到的就不要。 宣教時(shí)多重復(fù)一句，讓病人記得準(zhǔn)確。 主動(dòng)護(hù)送病人出院。 不準(zhǔn)在工作場所內(nèi)大聲喧嘩，聽音樂。 藥物的作用配伍禁忌不清楚不執(zhí)行。 ，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對。 ，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無反應(yīng)再調(diào)整速度。 醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。立即更換吸氧管，正確連接。 （ 3）責(zé)任護(hù)士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。 l案例簡介： 白班責(zé)任護(hù)士 17點(diǎn) 40分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。 專家調(diào)查分析結(jié)論： 新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。” l案例介紹： 患者，女， 84歲，于 2023年 11月 11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙 5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。 病例介紹； 患者 A，女性， 74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“ 120” 接急診室搶救。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。護(hù)士將患者 M玉的電腦治療單誤打成 N玉，并將治療單貼在 N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給 N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開。 一病人請假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。結(jié)果病人血壓下降
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