【正文】 核對劑量。 護(hù)理人員理論知識和操作技能欠缺。 （ 3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理。 l原因分析 （ 1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的改變。 溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。 l案例介紹： l 2023年 9月 3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科 9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中 8名新生兒 9月 5日 —15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡， 1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。 此案例存在兩方面的問題： （ 1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。 專家點(diǎn)評 （ 1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時(shí)醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯。 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占首位。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的 A型血液輸給了本來是 B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤時(shí)，血液已被輸入約 50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭 16天之后死亡。 醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。護(hù)士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。 事件 4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。 事件 1: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。” ? —— 著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 安全是一種責(zé)任 ? 安全是一種責(zé)任，作為一名護(hù)理工作者，病人的安全就是我們自己的安全，面對當(dāng)今醫(yī)療糾紛頻發(fā)的形勢，我們就是工作在風(fēng)口浪尖上的人。 護(hù)士巡視不到位。 患者 1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。 未及時(shí)巡視病房。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。 保護(hù)自己是最重要的。 2023年 6月 29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。 一位護(hù)士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準(zhǔn)備靜脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒有采取任何措施。某實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將 M玉的藥輸給了 N玉。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血 200ml，給予胃腸減壓引出 600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。家屬陪護(hù)一人。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。至次日 7點(diǎn) 30分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才開始輸入。 l案例簡介： 患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束 4小時(shí)后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。血氧飽和度隨即上升至 95%，患者缺氧癥狀改善。 其他因素。實(shí)在忙不過來時(shí)，請家屬協(xié)助觀察。 根本問題分析法： 問題：發(fā)生了什么事？ 原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。 易過敏的藥物不做過敏試驗(yàn)不執(zhí)行。 不準(zhǔn)以任何理由頂撞或態(tài)度生硬地對待病人及家屬。 安全警示語 十個一句： 入院時(shí)多介紹一句，以減少病人的緊張。 出院時(shí)多關(guān)照一句，使病人感到溫馨。 。 :23:5013:23:50February 3, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 :23:5013:23Feb233Feb23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人