護(hù)理安全警示教育ppt（ppt56頁)-文庫吧
2025-01-05 13:36 本頁面
【正文】 后再簽字。 不要有僥幸心理，查對(duì)制度不能走過場(chǎng)。 海恩法則 ：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯 海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出 : 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有 29次輕微事故和300起未遂先兆以及 1000起事故隱患。 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也 無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。 2023年 6月 29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。 有一位高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位年資高的護(hù)士值班。護(hù)士說：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。?！護(hù)士拿了一支 50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。 一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的點(diǎn)滴沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。 醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。 一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒有采取任何措施。 香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購(gòu)入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。 真實(shí)案例：新生嬰兒洗澡被燙傷 事發(fā)在廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院， 新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護(hù)士抱去洗澡時(shí)不慎燙傷嚴(yán)重，目前正在市二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。 燙傷面積為 7% 小嬰兒的屁股兩側(cè)均被嚴(yán)重燙傷 ? 一位 62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的 A型血液輸給了本來是 B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約 50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭 16天之后死亡。 lM玉和 N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者 M玉的電腦治療單誤打成 N玉，并將治療單貼在 N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給 N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開。某實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格查對(duì)，按照錯(cuò)誤的治療單加藥后，將 M玉的藥輸給了 N玉。約 10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對(duì)，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。 （ M玉用藥為阿奇霉素， N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。） 患者，男性， 45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受限 3d入院。入院后第 3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于 11： 00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是 查對(duì)制度執(zhí)行 不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)巍⑤斞獑握J(rèn)真核對(duì)，而造成差錯(cuò)。 l病例介紹： 患者，女性， 72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破 1厘米乘 2厘米傷口。 l專家意見及點(diǎn)評(píng)： 這 是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。 案例介紹： 患者男性， 31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，
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