【正文】 十不查對(duì)、十不執(zhí)行： 醫(yī)囑不“三查八對(duì)”不執(zhí)行。 主動(dòng)向來(lái)護(hù)士站的人（家屬、病人、本院職工、陌生人）打招呼，詢問(wèn)有何事并給予幫助。 , February 3, 2023 雨中黃葉樹(shù)，燈下白頭人。 。 2023年 2月 3日星期五 1時(shí) 23分 50秒 13:23:503 February 2023 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 :23:5013:23Feb233Feb23 1世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無(wú)限完美。 失望消極時(shí)多鼓勵(lì)一句，讓病人增加信心。 不準(zhǔn)在工作時(shí)間談戀愛(ài)，帶小孩。 250ml液體加鉀不超 ， 500ml液體加鉀不超 15ml。 違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。 （ 2）醫(yī)囑查對(duì)時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形式。衛(wèi)生部于 9月 23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專(zhuān)家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專(zhuān)家調(diào)查組共同開(kāi)展實(shí)地調(diào)查。 （ 2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯(cuò)誤與護(hù)士無(wú)關(guān)”的錯(cuò)誤思想，對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。 lM玉和 N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生！??！護(hù)士拿了一支 50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買(mǎi)進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素 5號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“先鋒霉素 5號(hào)”。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。早晨 6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。 分析原因： 紫外線的開(kāi)關(guān)安裝的位置不合適。 分析原因 : 護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑。 提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來(lái)源時(shí)，千萬(wàn)不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。結(jié)果病人血壓下降，再也沒(méi)升上來(lái)。護(hù)士將患者 M玉的電腦治療單誤打成 N玉，并將治療單貼在 N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給 N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開(kāi)。 病例介紹； 患者 A，女性， 74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“ 120” 接急診室搶救。 專(zhuān)家調(diào)查分析結(jié)論： 新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。 （ 3）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目的不能掌握。 醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。 ，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對(duì)。 不準(zhǔn)在工作場(chǎng)所內(nèi)大聲喧嘩，聽(tīng)音樂(lè)。 宣教時(shí)多重復(fù)一句，讓病人記得準(zhǔn)確。 13:23:5013:23:5013:23Friday, February 3, 2023 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 下午 1時(shí) 23分 50秒 下午 1時(shí) 23分 13:23: MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blandit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis ut cursus. 感 謝 您 的 下 載 觀 看專(zhuān)家告訴 。 2023年 2月 3日星期五 下午 1時(shí) 23分 50秒 13:23: 1楚塞三湘接，荊門(mén)九派通。 護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！ 護(hù)理安全人人有責(zé)！ 任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！ 任何不良事件都是可以預(yù)防的 ! 謝謝 靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。 安全警示語(yǔ) 七主動(dòng)： 主動(dòng)迎接新病人、迅速安排好床位、送病人到床旁。 措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類(lèi)似事件 ? 輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么 → 不知道還有液體，沒(méi)找到，為什么 → 按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒(méi)有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？ →是護(hù)士不想寫(xiě)還是不知道要寫(xiě)？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。 從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn) ，操作結(jié)束再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用 50%硫酸鎂濕敷，用藥 12小時(shí)后紅腫消失。是一起 嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的