圍手術(shù)期高血壓的處理-在線瀏覽
2024-09-25 23:49本頁面
【正文】 低危 中危 高危 12個(gè)其他危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 ≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 心血管危險(xiǎn)因素 ? 高血壓（ 13級(jí)） ? 男性＞ 55歲；女性＞ 65歲； ? 吸煙 ? 糖耐量受損（餐后 2h血糖 ）和（或）空腹血糖受損（ ） ? 血脂異常 TG≥＞ HDL ＜ ? 早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性＜ 55歲，女性＜ 65歲） ? 腹型肥胖（腰圍 ≥90cm，女性 ≥85cm）或肥胖（ BMI ≥28kg/m2 ） ? 血同型半胱氨酸升高（ ≥ 10ummol/L） 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 靶器官損害 ? 左心室肥厚 心電圖： SokolowLyon＞ 38mm或 Cornell ＞ ；超聲心動(dòng)圖 LVMI：男 ≥125g/m2， 女 ≥120g/m2 ? 頸動(dòng)脈超聲 IMT ≥ ? 頸 股動(dòng)脈脈搏波速度 ≥12m/s ? 踝 /臂血壓指數(shù)＜ ? eGFR降低（ eGFR ＜ 60ml） 或血清肌酐輕度升高：男性 115133 ummol/L，女性 107124 ummol/L ? 微量白蛋白尿： 30300mg/24h 或白蛋白 /肌酐比： ≥30mg/g() 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 伴臨床疾患 ? 腦血管?。耗X出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作 ? 心臟疾病：心肌梗死史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史，慢性心力衰竭 ? 腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血肌酐（男性 ≥133 ummol/L，女性 ≥124ummol/L），蛋白尿（ ≥300mg/24h） ? 外周血管疾病 ? 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 ? 糖尿?。嚎崭寡?≥,餐后 2h血糖 ≥，糖化血紅蛋白 ≥% 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 基本項(xiàng)目： 血細(xì)胞分析、尿液分析（含尿沉渣鏡檢）、血脂全套（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、電解質(zhì)、腎功能（含尿酸）、心電圖。 ? 選擇項(xiàng)目： 對(duì)懷疑為繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、 CT或 MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。 三、處理原則 ? 科室間密切配合 ? 達(dá)到良好的血壓控制 ? 防止發(fā)生出血、腦卒中、心肌梗死和急性心力衰竭 四、降壓治療目的和目標(biāo) ? 治療目的是保護(hù)靶器官功能。 五、處理方法 術(shù)前 ? 監(jiān)測(cè)血壓。 ? 良好的血壓控制： ﹙ 1﹚ 如高血壓由疼痛、緊張焦慮所引起，給予鎮(zhèn)痛、解釋安慰和鎮(zhèn)靜； ﹙ 2﹚ 1級(jí)高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，可不必作特殊處理； ﹙ 3﹚ 2級(jí)高血壓及 1級(jí)高血壓伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓降至 150/90mmHg以下，不需延期手術(shù)； ﹙ 4﹚ 3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定。如果患者可以耐受，應(yīng)在隨后的 26h將血壓降至 160/100mmHg。 術(shù)中 ? 心電血壓監(jiān)測(cè)。 ? 靜脈給予降壓藥物：如果經(jīng)上述處理，血壓仍高，可考慮靜脈使用降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平、艾司洛爾和烏拉地爾等。 ? 藥物降壓：如果經(jīng)上述處理，血壓仍高或高血壓患者，給予口服藥物降壓，如不能口服可以使用靜脈使用或舌下含服降壓藥物。 六、圍手術(shù)期高血壓的藥物治療 ? 降壓藥物應(yīng)用的基本原則： 降壓治療應(yīng)遵循以下 4項(xiàng)原則，即 小劑量開始 、 優(yōu)先選擇長效制劑 、 聯(lián)合用藥 及 個(gè)體化 。 優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能使用每日 1次給藥而有持續(xù) 24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用 2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。對(duì)血壓 ≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓 20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量 2種藥物聯(lián)合治療，或用固定配方比復(fù)方制劑。 ? 常用降壓藥物的種類和作用特點(diǎn)（表 14） 種類：常用降壓藥物包括 CCB、 ACEI、 ARB、利尿劑和 B受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。 作用特點(diǎn)： 1） CCB：主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。臨床上常用二氫吡啶類 CCB，可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。 2） ACEI：作用機(jī)制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷腎素 血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和禁忌癥見表格?？山档陀行难懿∈罚ü谛牟?、腦卒中、外周動(dòng)脈?。┗颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)。 4）利尿劑：主要通過利鈉排尿、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。吲達(dá)帕胺可明顯減少腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和禁忌癥見表格。適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和禁忌癥見表格。適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和禁忌癥見表格。 ：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應(yīng)。同樣加用二氫吡啶類 CCB也有相似效果。 （ 2）次要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：利尿劑 +B受體阻滯劑；a受體阻滯劑 + B受體阻滯劑；二氫吡啶類 CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑 +保鉀利尿劑。 （ 4）多種藥物的應(yīng)用：三藥、四藥及以上聯(lián)合的方案。見表 2。 177。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚
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