【正文】 踐時(shí)能被最好地回憶和投入使用。這些見(jiàn)解可以和老師與學(xué)生一同分享。這些原理可以支持對(duì)專(zhuān)業(yè)教育徹底熟練的認(rèn)識(shí)的發(fā)展。13以評(píng)促學(xué)這一理論早已被研究。自我評(píng)價(jià)，同行評(píng)價(jià)，學(xué)習(xí)者工作檔案，臨床推理的書(shū)寫(xiě)評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)的病人檢查，口語(yǔ)考試和熟練的模仿操作都越來(lái)越多地被應(yīng)用到對(duì)獲得適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)價(jià)值的支持上。嚴(yán)格地評(píng)估具有鼓勵(lì)學(xué)習(xí)，塑造人生價(jià)值，強(qiáng)化能力和安慰公眾的潛能。越來(lái)越多的重點(diǎn)被放在循證訓(xùn)練，系統(tǒng)方法和質(zhì)量改善上。連接這些過(guò)程的新范例正在出現(xiàn)，他們有潛力改革人們學(xué)習(xí)的方式和環(huán)境。這些特質(zhì)闡明了其雙重性：感覺(jué)性與情緒性。并且常伴有局部肌肉收縮（如肢體屈曲、腹壁僵直）。s） 關(guān)于第二次世界大戰(zhàn)的經(jīng)典研究顯示：一種對(duì)普通人來(lái)說(shuō)難以忍受的疼痛卻不會(huì)使許多處于戰(zhàn)爭(zhēng)中的士兵受到影響。但是另一方面，許多病人覺(jué)得很小的創(chuàng)傷（例如靜脈穿刺）也會(huì)令人驚恐并且難以忍受，而且，即便在沒(méi)有傷害性刺激時(shí)，對(duì)疼痛的預(yù)期也可以引起疼痛。 對(duì)疼痛的預(yù)期和其他心理變量對(duì)感知到的疼痛強(qiáng)度有非常大的影響，這一現(xiàn)象可以用調(diào)節(jié)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路活動(dòng)的大腦回路來(lái)解釋。 人類(lèi)大腦成像研究已經(jīng)證明這條疼痛調(diào)節(jié)通路減輕疼痛的效果與注意力、暗示和阿片類(lèi)止痛藥物有關(guān)系。在動(dòng)物身上，這種下行調(diào)節(jié)系統(tǒng)的損傷降低了具有全身作用的如嗎啡一類(lèi)的阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果。最有效的激活這個(gè)內(nèi)源性阿片調(diào)停的調(diào)節(jié)系統(tǒng)方法是通過(guò)暗示疼痛減輕或者將強(qiáng)烈的情感從導(dǎo)致疼痛的事物中轉(zhuǎn)移（比如處于嚴(yán)重的威脅中或者在一場(chǎng)體育競(jìng)技比賽中）。因?yàn)橥从X(jué)傳導(dǎo)神經(jīng)元可以被調(diào)節(jié)神經(jīng)元激活，理論上在沒(méi)有外周傷害性刺激引發(fā)一個(gè)疼痛信號(hào)是有可能的。這條促進(jìn)疼痛的中樞環(huán)路可以解釋疼痛可由暗示引發(fā)或者疼痛可因預(yù)期被增強(qiáng)這個(gè)發(fā)現(xiàn)，而且提供了一個(gè)理解心理因素怎樣作用于慢性疼痛的框架。此外，有些劇痛（比如術(shù)后、燒傷、外傷、癌癥或鐮刀形細(xì)胞貧血）必需迅速而有效地止痛，這時(shí)止痛藥便是首選方法，但所有醫(yī)生都應(yīng)該熟悉其用法。所有這些復(fù)合物都抑制環(huán)氧酶，而且除了對(duì)乙酰氨基酚，其余的都有抗炎作用，尤其是高劑量時(shí)。 因?yàn)榄h(huán)氧酶抑制劑對(duì)這些常見(jiàn)類(lèi)型的疼痛有效而且不需要處方即可獲得，所以到目前為止是應(yīng)用最廣泛的止痛劑。長(zhǎng)期使用時(shí)，胃的刺激是阿司匹林和非甾體抗炎藥的一種常見(jiàn)副作用，而且是最常見(jiàn)的對(duì)其給藥劑量起到限制作用的一個(gè)問(wèn)題。由于阿司匹林不可逆地乙?；“瀛h(huán)氧酶從而抑制凝血過(guò)程，從而導(dǎo)致胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。除了非甾體抗炎藥眾所周知的胃腸道毒副作用外，腎毒性對(duì)于因慢性疼痛而應(yīng)用它們的患者來(lái)說(shuō)也是一個(gè)顯著的問(wèn)題。非甾體類(lèi)抗炎藥在有的個(gè)體也會(huì)升高血壓。盡管在大劑量攝入時(shí)有肝毒性，但是對(duì)乙酰氨基酚很少有胃的刺激而且也不影響血小板的功能。對(duì)于很多有嚴(yán)重的頭痛和肌肉骨骼痛的患者來(lái)說(shuō)，酮咯酸足夠有效而且起效很快，可以用來(lái)代替阿片類(lèi)藥物。病人的問(wèn)題往往很難或者不可能明確診斷，這樣的病人往往要求醫(yī)生大量的時(shí)間而且情緒通常躁狂不安。另一方面，心理評(píng)估和基于行為療法的治療范例往往有幫助，特別是設(shè)立了多學(xué)科疼痛控制中心時(shí)。有些因素會(huì)導(dǎo)致、維持或者惡化慢性疼痛。關(guān)節(jié)炎、癌癥、慢性頭疼、纖維肌痛和糖尿病神經(jīng)病變都是這樣的例子。這樣的例子包括感覺(jué)神經(jīng)損傷、交感輸出神經(jīng)活動(dòng)和疼痛肌收縮反射。 病人的藥物史中有幾處是需要給予特別注意的。一個(gè)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷調(diào)查，如貝克抑郁癥量表，即可作為一個(gè)有用的篩選策略。 顯著情感障礙導(dǎo)致患者慢性疼痛的苦訴的其他線(xiàn)索包括發(fā)生在多個(gè)不相關(guān)部位的疼痛；開(kāi)始于兒童期或青春期的周期性但單獨(dú)發(fā)生的疼痛障礙；開(kāi)始于一次情緒創(chuàng)傷，如失去雙親或配偶的疼痛；肢體或性虐待的病史以及過(guò)去或目前的藥物濫用。發(fā)現(xiàn)機(jī)械因素的疼痛有助于診斷和治療。慢性肌筋膜疼痛較為常見(jiàn)，且在這些患者中，深觸診常可發(fā)現(xiàn)肌肉中堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，如同高度聚集的觸發(fā)點(diǎn)。疼痛若由神經(jīng)性因素構(gòu)成，需有神經(jīng)損傷的證據(jù)，如感覺(jué)障礙，皮膚過(guò)分敏感，無(wú)力，肌肉萎縮，或深部肌腱反射消失。交感神經(jīng)阻滯后疼痛緩解是診斷依據(jù)。把這些因素綜合起來(lái)，而不是等器官的因素被排除之后才來(lái)考慮情感因素，有一部分原因由于對(duì)病人精神狀態(tài)的評(píng)價(jià)并非是由于對(duì)病人主訴可信度的懷疑，因此可以提高病人的依從性。例如，一個(gè)伴隨著骨轉(zhuǎn)移疼痛的癌癥病人，額外的疼痛可能是由于神經(jīng)的破壞，同時(shí)也可能由于沮喪的情緒導(dǎo)致。結(jié)論 醫(yī)學(xué)的目的是保持和恢復(fù)健康，減輕痛苦。因?yàn)樘弁幢黄毡檎J(rèn)為是疾病的征兆，它已經(jīng)成為了病人引起醫(yī)生注意的最常見(jiàn)的癥狀。它通過(guò)發(fā)現(xiàn)，定位，定性疼痛的潛在和組織破壞的過(guò)程來(lái)達(dá)到保護(hù)機(jī)體和維持穩(wěn)態(tài)的作用。醫(yī)生應(yīng)視快速有效地為病人緩解疼痛為自身的責(zé)任。他從15歲開(kāi)始抽煙并且保持每天一包。他的體格檢查中聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸音減弱和呼氣相延長(zhǎng)的情況。這個(gè)病例該如何處理？The Clinical ProblemCOPD最先出現(xiàn)的臨床特征就是勞力性呼吸困難。其它一般的癥狀包括咳嗽、咳痰、哮喘和胸悶。慢性的血氧不足和高碳酸血癥會(huì)引起肺高壓和肺源性心臟病。COPD代表了一個(gè)發(fā)展著的全球公眾健康問(wèn)題。在1970年到2002年間，由于COPD而導(dǎo)致的美國(guó)年齡標(biāo)化的死亡率上升了103%，使得COPD成為了第四個(gè)引起死亡的主要因素。隨著COPD病情的惡化，醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)陡峭上升，其中大部分用于病情惡化的住院治療。吸煙是迄今為止已知的最重要的引起的慢性阻塞性肺病的原因，但是只有一小部分的吸煙者在臨床上有重大疾病，其他環(huán)境因素,如暴露在各種工業(yè)灰塵和煙霧,也被確認(rèn)與慢性阻塞性肺病有關(guān)。但這些結(jié)果也有時(shí)在嚴(yán)重的疾病時(shí)卻不能發(fā)現(xiàn)。但是有時(shí)候肺活量的測(cè)定不能起到作用，在很多情況下，不能獲得肺活量的準(zhǔn)確信息，以致于會(huì)導(dǎo)致誤診。當(dāng)氣道阻塞出現(xiàn)的時(shí)候，其嚴(yán)重程度通過(guò)FEV1占預(yù)測(cè)正常的肺活量的比值來(lái)分級(jí)。Smoking Cessation肺健康研究是一項(xiàng)在輕到中度的慢性阻塞性肺疾病患者中進(jìn)行的關(guān)于戒煙的隨機(jī)試驗(yàn)。雖然類(lèi)似的研究尚未在重度的慢性阻塞性肺疾病患者中開(kāi)展，但有理由認(rèn)為在慢性阻塞性肺疾病病程的各個(gè)階段，戒煙都可以帶來(lái)一些健康效益。Bronchidilators 許多患有嚴(yán)重COPD的病人用了吸入性支氣管擴(kuò)張藥后癥狀都得到緩解，短效β2受體拮抗藥和一種短效抗膽堿藥異丙溴托銨，可以單獨(dú)用藥也可以聯(lián)合用藥。很多病人傾向于選擇沙丁胺醇而不是異丙溴托銨，應(yīng)為沙丁胺醇起效更快。類(lèi)似于長(zhǎng)效的支氣管擴(kuò)張藥，吸入性糖皮質(zhì)激素減少了1520%的惡化頻率，同時(shí)改善了呼吸的健康狀態(tài)，但作用僅僅是中等的。發(fā)音困難和上呼吸道鵝口瘡是與吸入性糖皮質(zhì)激素相關(guān)的最普遍的不良反應(yīng)。但是，此項(xiàng)觀察報(bào)告的意義尚未明確，因?yàn)樵谠\斷肺炎時(shí)，沒(méi)有參考胸片結(jié)果，而且吸入性糖皮質(zhì)激素的使用與增高的死亡率并沒(méi)有聯(lián)系。大部分急性加重認(rèn)為是由感染引起的，但是痰涂片和痰培養(yǎng)在COPD的指導(dǎo)治療方面幾乎沒(méi)有幫助。分組分析表明當(dāng)出現(xiàn)咳嗽和膿痰時(shí)，抗生素治療是最有效的。新型抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)是否更有效果仍不確定。如果是由進(jìn)行性呼吸困難誘發(fā)的COPD惡化，應(yīng)該鼓勵(lì)患者增加短效支氣管擴(kuò)張劑的使用劑量。Areas of Uncertainty目前還不清楚肺活量測(cè)定法是否能保證診斷出COPD高風(fēng)險(xiǎn)卻沒(méi)有癥狀的人。在隨機(jī)化試驗(yàn)中，在經(jīng)肺活量的測(cè)試而確診早期COPD的病人中戒煙率沒(méi)有升高，這和那些沒(méi)有經(jīng)歷測(cè)試的病人比較構(gòu)成了一個(gè)對(duì)比。COPD治療病例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)顯示了有降低住院率的希望，但是這些證據(jù)還是不足以作出特別的推薦。Conclusions and Remendations小插圖里所描述的病人有典型的COPD表現(xiàn)，通過(guò)肺活量的測(cè)定發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的氣流梗阻。在治療的方法中戒煙是最重要的因素而且應(yīng)該在每次就診的時(shí)候都予以強(qiáng)調(diào)，直到病人繼續(xù)去吸煙。由于他的病情很?chē)?yán)重——加劇發(fā)展的COPD，所以用（上述）三種中的兩種聯(lián)合使用將會(huì)是比較合理的。即使癥狀沒(méi)有消退，也應(yīng)該叮囑病人繼續(xù)服用此藥，因?yàn)檫@種藥能降低嚴(yán)重惡化的危險(xiǎn)。如果病人的動(dòng)脈氧飽和度穩(wěn)定在88%或更低的臨床狀態(tài)，那么對(duì)于長(zhǎng)期的輸氧就必須給予限定，保證每天不少于18個(gè)小時(shí)。條件允許而且病人沒(méi)有藥物禁忌證的話(huà)，還需考慮給予肺功能恢復(fù)治療。機(jī)器人技術(shù)的運(yùn)用已經(jīng)被證實(shí)減輕了技術(shù)上的難度和減少了在手術(shù)期間的發(fā)病率，主要是由于它促進(jìn)胃空腸吻合的建設(shè)。一個(gè)完全地由釘子和手工結(jié)合的胃空腸吻合的機(jī)器人腹腔鏡的胃旁路手術(shù)從來(lái)沒(méi)有被報(bào)道過(guò)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)5%的美國(guó)人達(dá)到了病態(tài)性肥胖外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。在眾多類(lèi)型的肥胖性手術(shù)里，RouxenY胃旁路手術(shù)，自從被介紹成為一個(gè)公開(kāi)的程序四十年來(lái)特別是成為一個(gè)受歡迎的腹腔鏡手術(shù)后十年來(lái)，在臨床實(shí)踐中被高強(qiáng)度測(cè)試，65%的長(zhǎng)期減肥率和令人印象深刻的對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的高治愈率使它被證實(shí)是一個(gè)治療病態(tài)性肥胖可信賴(lài)的方法。 病人和方法連續(xù)九個(gè)病人實(shí)施全自動(dòng)化RouxenY胃旁路腹腔鏡手術(shù)，胃空腸吻合時(shí)流行直線(xiàn)型機(jī)械性縫合和手工縫合并用。 控制臺(tái)的醫(yī)生利用Cadiere鉗使胃?jìng)?cè)大網(wǎng)膜外展，而手術(shù)臺(tái)的醫(yī)生用標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡抓鉗使胃外展。一旦窗口打開(kāi)并能夠進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，左側(cè)的機(jī)械手從LW插入縫合器，接著胃的分離就開(kāi)始了。所有的縫合釘同城都會(huì)利用合成的加固材料加固。由于我們傾向于用結(jié)腸前的方式制造GJ，我們總是分離大網(wǎng)膜來(lái)縮短上下腹間的距離。 隨著harmonic弧形剪刀的使用，胃、腸切開(kāi)術(shù)有了創(chuàng)新性發(fā)展。隨后，用1或兩步vicryl 30手術(shù)縫線(xiàn)閉合胃、腸切開(kāi)術(shù)中的卵圓形裂口。我們傾向于營(yíng)養(yǎng)循環(huán)的長(zhǎng)度為150cm，以提高吸收不良型手術(shù)的效果。接著，用1或兩步vicryl 30手術(shù)縫線(xiàn)縫合腸切開(kāi)術(shù)的接口。結(jié)果 病人資料組由平均年齡為40+。 +，+。根據(jù)我們的方案，所有的病人都在術(shù)后第四天出院了。這9個(gè)病人術(shù)后一年平均體重減輕率是79%+15%。它的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，而且盡管每年的肥胖癥手術(shù)治療執(zhí)行的數(shù)量在增加，但仍沒(méi)達(dá)到需求。尤其當(dāng)它通過(guò)Wittgrove et al而作為一種微創(chuàng)手術(shù)而流行之后。盡管這樣，但總是有一個(gè)巨大的障礙,阻礙了這個(gè)手術(shù)可用性的指數(shù)的上升：腹腔鏡RouxenY胃旁路手術(shù)是一個(gè)在技術(shù)上要求很高的手術(shù)?？p合胃腸道的吻合端，還有體內(nèi)的打結(jié)。另外，機(jī)器允許了外科醫(yī)生以一個(gè)很舒服的姿勢(shì)坐在控制臺(tái)邊上操縱這些儀器，提供了一個(gè)三維的視覺(jué)，它的手臂不需面對(duì)疲勞問(wèn)題，因?yàn)樵诟贡谏系霓D(zhuǎn)矩，它們有更多的自由去模仿人類(lèi)腕關(guān)節(jié)的移動(dòng)，還有電腦控制系統(tǒng)把人類(lèi)正常的手顫過(guò)濾掉。這種感覺(jué)實(shí)施在組織上壓力有多少的缺失，被報(bào)道過(guò)會(huì)增加在腸道操縱期間腸子的撕裂的危險(xiǎn)。另一個(gè)問(wèn)題同樣上升，主要是由于外科醫(yī)生不熟悉達(dá)文西，要學(xué)習(xí)新技術(shù)的曲線(xiàn)和設(shè)立系統(tǒng)的時(shí)間而增加了手術(shù)時(shí)間的可能性。積累的經(jīng)驗(yàn)使拼接時(shí)間很快下降到15分鐘以下。我們也注意到，考慮到長(zhǎng)期結(jié)果，手術(shù)本身并不消耗更多的時(shí)間或者甚至比我們標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡胃旁路手術(shù)更短而不用任何妥協(xié)。它關(guān)系到我們的井水和自來(lái)水，也關(guān)系到餐桌上的飯菜和當(dāng)今我們幾乎每天都要面對(duì)的主要挑戰(zhàn)的核心。當(dāng)災(zāi)難給每個(gè)人帶來(lái)苦難時(shí)，自然災(zāi)害一般會(huì)造成更多的女性死亡，或者女性的死亡年齡小于男性。如在那些婦女的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治地位很低的國(guó)家，這種影響是最強(qiáng)烈的。 一個(gè)針對(duì)147個(gè)國(guó)家的資料研究指出，男女之間的生理差異無(wú)法解釋上述的不同，而社會(huì)基準(zhǔn)或許可以提供一些補(bǔ)充解釋。由于一般女性的預(yù)期壽命比男性要高，自然災(zāi)害實(shí)際上縮小了大部分國(guó)家的男女預(yù)期壽命之間的差距。此研究證實(shí)對(duì)于預(yù)期壽命的性別差距的影響與婦女的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位呈負(fù)相關(guān)。變暖和越發(fā)濕潤(rùn)的氣候所帶來(lái)的許多具體影響是可以被預(yù)期到，或者在某些情況下，可以被觀察到。據(jù)估測(cè)，在許多城市人口中，氣溫升高2℃會(huì)使每年熱浪造成的死亡率升高大約兩倍。緣于阿拉斯加沿海的最近經(jīng)驗(yàn)顯示水溫升高1℃，超過(guò)一個(gè)重要的閾值，就會(huì)使得整個(gè)夏天貝類(lèi)中細(xì)菌增殖進(jìn)而引起食客腸胃炎發(fā)生率增加。歐洲大部分的研究顯示無(wú)論在相關(guān)性和絕對(duì)性方面，女性死于熱浪的風(fēng)險(xiǎn)高于男性。社會(huì)因素在熱浪帶來(lái)的負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)中起到了重要的決定作用。這一弱勢(shì)可能是緣于年老的男性在社會(huì)中的獨(dú)立。在法國(guó)巴黎，未婚男性的熱浪相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)比已婚男性更高。一些研究把目光投向了氣象條件與妊娠子癇的發(fā)病率之間的聯(lián)系，并且發(fā)現(xiàn)了在以低溫、高濕度或強(qiáng)降雨為特點(diǎn)的氣象條件下，發(fā)病率會(huì)升高，在雨季的前幾個(gè)月升高尤為明顯。與之相反，先兆子癇真正的發(fā)病率在低溫高濕度的十一月變高。這些改變與降水的季節(jié)變化、旱季末期和雨季首月的發(fā)病率升高相符合。有解釋認(rèn)為這可能是濕度和氣溫作用于血管活性物質(zhì)生成的影響。2. 洪水和暴雨 洪水是最普遍的氣候?yàn)?zāi)害之一，對(duì)人類(lèi)的健康構(gòu)成了多種威脅。從僅有的一些可用的研究顯然可以看出，洪水對(duì)于婦女的間接影響會(huì)對(duì)她們的健康和社會(huì)生活帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。后果 在孟加拉國(guó)的西南地區(qū)，洪澇（當(dāng)?shù)氐叵滤簧仙┮蚱浣】岛蠊殉蔀槠惹械膯?wèn)題。因?yàn)檫@些職責(zé)，他們經(jīng)?；〞r(shí)間在水浸的房舍和其他處所。因?yàn)楣芫?jīng)常受到污染，婦女被迫停留在（受災(zāi)的）社區(qū)和飲用不衛(wèi)生的水。當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員已報(bào)道，由于不潔水的使用，有越來(lái)越多的婦科問(wèn)題出現(xiàn)的趨勢(shì)。因此水澇已在孟加拉國(guó)沿海地區(qū)的婦女和男子之間引起不同的健康影響。定性研究表明，這是由于婦女對(duì)于整個(gè)家庭比男性負(fù)有更主要的責(zé)任，并且可能要投入更多感情，而且通常對(duì)照顧孩子以及長(zhǎng)輩負(fù)有更主要責(zé)任，同時(shí)還得想方設(shè)法讓家庭回到洪水之前的正常狀態(tài)。3. 干旱氣候變化對(duì)水循環(huán)系統(tǒng)的影響在世界各地已非常明顯，甚至即使將來(lái)有了控制溫室氣體排放的協(xié)議后仍會(huì)有幾十年的加速影響。在干旱、半干旱、半濕潤(rùn)地區(qū)，干旱已經(jīng)對(duì)當(dāng)?shù)厝丝诘男腋８泻徒】禈?gòu)成了威脅。少數(shù)可及的研究指出了干旱對(duì)男性和女性的不同影響。這包括了腹瀉疾病的上升——造成欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒童死亡的一個(gè)主要原因。后果一項(xiàng)在越南寧順關(guān)于干旱管理的研究顯示，64%的受訪(fǎng)者認(rèn)為反復(fù)發(fā)生的災(zāi)難對(duì)男女影響是有差別的，74%的受訪(fǎng)者認(rèn)為女性比男性更加嚴(yán)重地受到干旱影響源于對(duì)水不同的需求。因?yàn)楦浇乃Y源短缺，婦女們不得不走很遠(yuǎn)的路去取飲用水。燃料的短缺增加了負(fù)責(zé)拾柴婦女的工作量；目前大約有24億人口依賴(lài)生物燃料烹調(diào)與取暖，在全球氣候變暖加劇的同時(shí)，大大增加了患慢性阻塞性肺氣腫的危險(xiǎn)性，增多了呼吸道癥狀的出現(xiàn)，進(jìn)一步損害肺功能，影響人類(lèi)健康。有經(jīng)驗(yàn)主義證據(jù)指出在澳大利亞的男性當(dāng)中干旱和自殺之間有著一定的聯(lián)系。在印度也有同樣情