【正文】 .......................................................182十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)..........................................................................................................................................184第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) .................................................................................................................................... 185一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)....................................................................................................................186二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo).............................................................................................................187三、特定病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).......................................................................................................................199四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).............................................................................................................205五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)........................................................................................................................................209六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).............................................................................................................213228 / 233第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。表2 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果ABCD優(yōu) 秀良 好合 格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅 P 或全無四、評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款核 心 條 款C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)甲 等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙 等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%表3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果目 錄第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性.......................................................................................................................................... 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名 稱節(jié)條款核心條款★第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性633372第二章 醫(yī)院服務(wù)835483第三章 患者安全1027284第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2315834912第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531522第六章 醫(yī)院管理11621096合 計(jì)6334662329三、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式（一）評(píng)審結(jié)果采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式A優(yōu)秀B良好C合格D不合格E不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。（三）可選條款主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本條款適用于所有三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院。第一章至第六章共63節(jié)346條623款細(xì)則，用于對(duì)三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共29條。一、本細(xì)則適用范圍《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則》適用于三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院，其余各級(jí)各類婦產(chǎn)醫(yī)院可參照使用。三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕78 號(hào)）。為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，支持醫(yī)院開展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)提供幫助，特制定本細(xì)則。本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)383條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，現(xiàn)場(chǎng)追蹤評(píng)價(jià)。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表 1。判定原則是要達(dá)到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。.........................................1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范..........................................................................................................................4三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。（1）:1。（3）護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%?！綛】符合“C”，并1. 臨床科室主任具有主任醫(yī)師職稱≥90%。3. 平均住院日≤10天?！続】符合“B”，并1. 臨床科室主任皆具有主任醫(yī)師職稱。 臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。【C】1. 診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定“三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”。（1）婦產(chǎn)科（婦科專業(yè)、產(chǎn)科專業(yè)、計(jì)劃生育專業(yè)、優(yōu)生學(xué)專業(yè)、生殖健康與不孕癥專業(yè)、其他）。（3）設(shè)有急診科、麻醉科等臨床科室。（2）產(chǎn)科至少具有下列亞專科中3個(gè)以上：普通產(chǎn)科、母體醫(yī)學(xué)、胎兒醫(yī)學(xué)、產(chǎn)科危重癥、產(chǎn)后康復(fù)等?？啤?. 人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！続】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。開展計(jì)劃生育服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要，并具備相應(yīng)崗位的任職資格與能力。（2）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員應(yīng)按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定取得《計(jì)劃生育服務(wù)人員資格證》資格。（4）靜脈麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師實(shí)施。2. 計(jì)劃生育門診在編人員不少于3名，其中婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師不少于2名，護(hù)士不少于1名。3. 相關(guān)技術(shù)服務(wù)人員知曉本崗位的履職要求?！続】符合“B”，并對(duì)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省或全國(guó)前列?！綛】符合“C”，并1. 有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室或診療中心，或?yàn)槭〖?jí)臨床質(zhì)控中心?！続】符合“B”，并1. 有數(shù)據(jù)顯示證實(shí)重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、質(zhì)量與數(shù)量處于全國(guó)前列。3. 重點(diǎn)科室學(xué)科帶頭人在全國(guó)學(xué)術(shù)（行業(yè)）團(tuán)體中擁有委員以上席位。主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療?！綜】1. 臨床科室（含二級(jí)科目）具有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦科或產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。3. 省級(jí)“重點(diǎn)臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)≥20%?！綛】符合“C”，并1. 國(guó)家級(jí)“重點(diǎn)臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)≥25%。3. 住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列。【A】符合“B”，并1. 國(guó)家級(jí)“重點(diǎn)臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)＞30%（從年度病歷首頁提取相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)）。3. 接受其它三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科患者的服務(wù)病例數(shù)在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2. 醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、營(yíng)養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室。4. 臨床營(yíng)養(yǎng)師不少于2人。2. 臨床實(shí)驗(yàn)室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費(fèi)項(xiàng)目）。2. 臨床實(shí)驗(yàn)室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項(xiàng)目統(tǒng)一質(zhì)量控制管理、資源共享?！綜】1. 保持上周期評(píng)審診療技術(shù)能力的全部項(xiàng)目。3. 重點(diǎn)學(xué)科帶頭人在省級(jí)學(xué)術(shù)（行業(yè)）團(tuán)體中擁有常務(wù)委員以上席位?！綛】符合“C”，并1. 提供依據(jù)證實(shí)優(yōu)勢(shì)專業(yè)、擅長(zhǎng)診斷技術(shù)的水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列?！続】符合“B”，并重點(diǎn)學(xué)科帶頭人在全國(guó)學(xué)術(shù)（行業(yè)）團(tuán)體中擁有委員以上席位，或?yàn)閲?guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科或衛(wèi)生部臨床質(zhì)控中心。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2. 有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。4. 參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（4）其他項(xiàng)目。2. 評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。2. 社會(huì)調(diào)查滿意度高。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。2. 有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括:師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。4. 嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。2. 根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案?！綛】符合“C”，并1. 有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋、改進(jìn)?！続】符合“B”，并1. 實(shí)行單病種（第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料，可體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)的進(jìn)程與業(yè)績(jī)。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn) 提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間?！綜】1. 對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。3. 有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施?！続】符合“B”，并1. 門診等候時(shí)間縮短，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。3. 近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用（與第四章第十四節(jié)標(biāo)準(zhǔn)相同）。2. 有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。【A】符合“B”，并1. 國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！綜】1. 有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?！綛】符合“C”，并1. 特需門診量不超過專家門診量10%?！続】符合“B”，并1. 特需門診總量占總門診量≤5%。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)