住院病歷書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)-在線(xiàn)瀏覽
2024-09-04 23:06本頁(yè)面
【正文】 如因其他特殊原因確無(wú)法采集者（如遺失等），則須在“身份證號(hào)”項(xiàng)目中注明無(wú)法采集的具體原因。P91現(xiàn)住址：按患者來(lái)院前近期的常住地址。聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間關(guān)系，參照“家庭關(guān)系”代碼填寫(xiě)。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。主要診斷治療轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況、搶救情況、臨床路徑管理等欄目按實(shí)況填寫(xiě)。P130—131三、出院記錄進(jìn)一步規(guī)范出院記錄格式 P265出院醫(yī)囑欄目的右下角需增輔：X光片號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、病理號(hào)，需如實(shí)填寫(xiě)。主治醫(yī)師、醫(yī)師簽字四、入院記錄主訴記錄完整、能導(dǎo)致第一診斷；與現(xiàn)病史相關(guān)、相符。不能導(dǎo)致慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。腰部疼痛3年，加重1周。需完整書(shū)寫(xiě)“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”。要求經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)認(rèn)真、仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，按上述要求客觀、真實(shí)、完整地書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史按P7規(guī)范書(shū)寫(xiě)。②專(zhuān)科情況：檢查、記錄要全面，有鑒別診斷陽(yáng)性體征。住院期間經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果異常，注意作相應(yīng)的診斷，做到不漏診。 病例特點(diǎn)：應(yīng)在對(duì)主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病特征。 鑒別診斷：根據(jù)入院診斷進(jìn)行針對(duì)性的鑒別診斷，主訴的鑒別診斷至少三個(gè)病種，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主。 診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具體的診療方案，做到合理檢查、合理診療。 病情評(píng)估：根據(jù)患者入院主要癥狀、診斷、風(fēng)險(xiǎn)程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況及預(yù)后書(shū)寫(xiě)入院病情評(píng)估。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄： 上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，記錄內(nèi)容包括對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)
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