【正文】 治心腎功能不全及其他并發(fā)癥。：干咳為此病最突出的癥狀，咳嗽多為陣發(fā)性劇咳，咳少量黏液痰。偶伴有胸骨后疼痛。體檢可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，伴頸部淋巴結(jié)腫大。X線：顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，可從肺門附近向外伸展。其他如氟喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）及四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。2）周圍型肺癌：生長在段支氣管及其分支以下者，約占肺癌的1/4，以腺癌較為常見。1）鱗狀上皮細(xì)胞癌：多見老年男性，與吸煙關(guān)系密切，多呈中央型肺癌。對(duì)放療和化療的敏感性低于小細(xì)胞肺癌。3）大細(xì)胞癌：發(fā)生轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞肺癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。患者年齡較輕，多有吸煙史。如腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄，呈持續(xù)性高音調(diào)金屬音咳嗽。痰中帶血。：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位。表現(xiàn)有：杵狀指（肺CA、支擴(kuò)）（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)??；高鈣血癥；分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育；分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)可引起Cushing綜合征等等。：簡單而有效的早期診斷方法。：癌胚抗原CEA、CA50、CA12CA199，NSE，但缺乏特異性。對(duì)40歲以上長期大量或過度吸煙者，有下列情況者應(yīng)進(jìn)行排查肺癌的檢查：①刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效；②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；③持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者；④反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；⑤原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，抗感染治療效果不顯著者；⑥原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；⑦X線顯示的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；⑧原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；⑨無中毒癥狀的胸腔積液，尤其呈血性、進(jìn)行性增加者。：主要適合于表皮生長因子受體（EGFR）敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌，化療失敗或無法接受化療的非小細(xì)胞肺癌。：放療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細(xì)胞肺癌最小。2）心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病常見。（1）壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。（二）誘因：.感染：為最主要、最常見誘因，尤其是肺部感染。為心功能代償期。Ⅲ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)即出現(xiàn)上述癥狀。：患者在平直的走廊里盡可能快的行走，測(cè)量其6分鐘的步行距離，6分鐘步行距離450m為輕度心衰；150～450m為中度心衰；＜150m為重度心衰。：1）肺淤血的表現(xiàn)：①勞力性呼吸困難；②夜間陣發(fā)性呼吸困難；③端坐呼吸；④急性肺水腫。嚴(yán)重心源性哮喘時(shí)，可聞及散在哮鳴音。（二）右心衰竭：以胃腸道及肝臟淤血癥狀為主。2）肝臟腫大。4）心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1. 血漿腦鈉肽（BNP）檢測(cè)：有助于心衰的診斷及判斷預(yù)后。：診斷心力衰竭最有價(jià)值的方法，①收縮功能：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%為收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②舒張功能：舒張功能不全時(shí)，E/A比值降低。（二）治療措施1..藥物治療1） 利尿劑：水腫消失后應(yīng)以最小劑量長期使用。2）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：阻斷心肌、小血管重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌功能，延緩心力衰竭進(jìn)展的治療效果；②血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：作用與ACE抑制劑相同；③醛固酮受體拮抗劑：對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有較好的作用。4）正性肌力藥：洋地黃類藥物、腎上腺素能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑 洋地黃類藥物：可明顯改善癥狀，增加心排血量：①地高辛：適用于中度心力衰竭的維持治療；②毛花苷C：適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)者。如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更應(yīng)使用洋地黃制劑。5）血管擴(kuò)張藥物 適用于中、重度慢性心力衰竭。：在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。，突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次。，咳粉紅色泡沫狀痰（心源性哮喘）。2..快速利尿：應(yīng)用呋塞米、布美他尼等靜脈注射。5..機(jī)械輔助治療：危重患者可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和應(yīng)用臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)。：折返是快速性心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制。Ⅱ類：阻斷β腎上腺素能受體，常用美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。Ⅳ類：阻斷鈣通道，常用維拉帕米、地爾硫卓（適用于老年人）等?！?qiáng)烈興奮心臟起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)，用于緩慢性心律失?；颊咛岣咝氖衣?。：正性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。2..室性過早搏動(dòng)①提前出現(xiàn)的QRS波群前無相關(guān)P波；②提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限，T波方向與QRS波群主波方向相反；③代償間歇完全。：簡稱室速，是指連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏形成的異位心律，多見于器質(zhì)性心臟病。（二）臨床表現(xiàn)：①發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長短不一，多由一個(gè)室上性早搏誘發(fā)；②可有心悸、焦慮、緊張、乏力、眩暈、暈厥等，可誘發(fā)或加重心絞痛、心力衰竭，重者發(fā)生休克；③體檢心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。嚴(yán)重者易引起休克、阿斯綜合征、急性心力衰竭甚至猝死。（三）心電圖診斷①心房率通常為150～200次/分；②P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；③常出現(xiàn)二度I型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)者亦屬常見，但心動(dòng)過速不受影響；④P波之間的等電線仍存在（與心房撲動(dòng)時(shí)等電線消失不同）；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。（四）治療：①洋地黃中毒引起者，立即停用洋地黃并補(bǔ)鉀；1）急性發(fā)作期 首選機(jī)械刺激迷走神經(jīng)。終止發(fā)作：①藥物治療：無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，宜選用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑治療；②同步直流電復(fù)律：用于伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的室速；③超速起搏：復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可試行　　三、心房顫動(dòng)（?？迹ㄒ唬┡R床表現(xiàn)：心臟聽診第一心音強(qiáng)度不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，伴有脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)A波消失。（三）治療：積極治療原發(fā)疾病，消除誘因。：①陣發(fā)性房顫常能自行終止，發(fā)作頻繁或伴隨癥狀明顯者，可口服胺碘酮或普羅帕酮，以減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間；②持續(xù)性房顫應(yīng)給予復(fù)律：選用藥物復(fù)律或電復(fù)律，常用復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅帕酮等。：既往有栓塞史，或有嚴(yán)重心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病的患者，以及老年人、左心房擴(kuò)大、冠心病等高?；颊?，應(yīng)長期采用抗凝治療，口服華法林或腸溶阿司匹林。2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：常有心悸與心搏脫漏感。1. P、QRS互不相關(guān)，各自獨(dú)立（二）治療：房室傳導(dǎo)阻滯的治療二度Ⅱ型與三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率過慢，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)予藥物治療：①提高心室率：阿托品細(xì)目七 心臟瓣膜?。ǔ？迹?二尖瓣狹窄（最?？迹憾獍戟M窄的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，2/3的患者為女性。2）體征：①視診：多數(shù)患者有二尖瓣面容；兒童期起病者可見心前區(qū)隆起；明顯右室肥厚者心尖搏動(dòng)彌散、左移；②觸診：心尖部可觸及舒張期震顫；③叩診：心濁音界向左擴(kuò)大，心腰消失而呈梨形心；④聽診：心尖區(qū)局限性舒張中晚期隆隆樣雜音；心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，二尖瓣瓣葉彈性尚可時(shí)，可聞及開瓣音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，為肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，稱為GrahamSteell雜音；明顯右心室肥大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)；⑤其他。超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診二尖瓣狹窄及判斷狹窄程度。2）急性肺水腫：突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。4） 右心衰竭：多見于晚期患者，為主要的死亡原因。6）肺部感染?！　《⒍獍觋P(guān)閉不全：常見風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病及感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的瓣葉病變、瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索病變、乳頭肌斷裂。因舒張期大量血液流入左心室，心尖區(qū)常有第三心音出現(xiàn)。①內(nèi)科治療；②外科治療：為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本治療措施。三、主動(dòng)脈瓣狹窄：風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄（多見）大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。2）體征：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，可有主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫；第一心音減弱，因左室順應(yīng)性下降，左房收縮加強(qiáng)而出現(xiàn)第四心音；胸骨右緣第2肋間聽到響亮粗糙的、噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可伴有收縮早期噴射音；主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，因左室射血時(shí)間延長，可出現(xiàn)第二心音逆分裂。1）診斷：胸骨右緣第2肋間響亮粗糙的噴射性收縮期雜音、收縮期震顫及第二心音減弱，左心室增大等，可作出主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主要風(fēng)濕熱　體征：心尖搏動(dòng)向左下移位、增強(qiáng)呈抬舉樣。顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓差增大，出現(xiàn)水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音、Duroziez雙重雜音、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯及隨心搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)等周圍血管征。：外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法細(xì)目八 原發(fā)性高血壓 病因與發(fā)病機(jī)制1） 高鈉、低鉀膳食。3）飲酒：高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。5）其他：缺乏體力活動(dòng)、呼吸睡眠暫停綜合征等。四、并發(fā)癥：血壓急劇上升，影響重要臟器血供，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀，伴有痙攣動(dòng)脈相應(yīng)靶器官的缺血癥狀如心絞痛。收縮壓≥140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓。六、治療（一）血壓控制目標(biāo)：所有患者均應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病、腦血管病的高血壓患者治療應(yīng)個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。2）盡量應(yīng)用長效制劑：每日1次給藥而持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。4）個(gè)體化：　　2. 常用降壓藥物分類心力衰竭——ACEI，利尿劑。　　1. 年齡：多見于40歲以上的中老年人。：脂質(zhì)代謝異常是最重要的危險(xiǎn)因素。：糖尿病患者發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍。2. 疼痛的機(jī)制二、臨床表現(xiàn)1）誘因：受涼、勞累2）部位：在胸骨體上段或中段之后，可放射至肩、左臂內(nèi)側(cè)甚至達(dá)無名指和小指，邊界模糊，范圍約一個(gè)手掌大小。4）持續(xù)時(shí)間：一般35min，不超過15min5）緩解方式：休息、硝酸甘油可緩解發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等?！　?實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查心電圖：超過95%的患者心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移和（或）T波倒置；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖在心絞痛發(fā)作時(shí)的ECG記錄，可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段呈水平型下移和（或）T波倒置；變異型心絞痛發(fā)作時(shí)則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高。冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)冠心病具有確診的價(jià)值。必要時(shí)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。（一）發(fā)作時(shí)治療 發(fā)作時(shí)立刻休息。1），可重復(fù)使用。（二）緩解期的治療1）硝酸酯類2）β受體阻滯劑適用于心絞痛伴有高血壓及心率增快的患者。重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓急劇升高等致心肌氧耗急劇增加，冠脈不能代償，以及休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心排血量驟減，冠脈供血急劇減少，從而發(fā)生心肌缺血性壞死。1）疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。3）低血壓和休克；4）心力衰竭；5）胃腸道癥狀1）心臟體征：心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)舒張期奔馬律；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音。2）血壓：早期可增高，隨后均降低。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：1）特征性改變：①ST段抬高，心肌損傷；②病理性Q波，心肌壞死；③T波倒置，心肌缺血。數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低；③ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?；④?shù)周至數(shù)月后，T波倒置。四、治療：對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。　?。ㄒ唬┍O(jiān)護(hù)和一般治療：嚴(yán)格臥床（二）解除疼痛～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射。（三）再灌注治療：起病3～6小時(shí)最遲在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。（四）消除心律失常：電復(fù)律：利多卡因：阿托品：起搏器，可考慮用同步直流電復(fù)律。根據(jù)病變部位分為A、B兩型。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：B型胃炎胃酸分泌多正常，有時(shí)降低或升高。：1）自身抗體：A型胃炎壁細(xì)胞自身抗體陽性2）血清胃泌素水平：有助于判斷萎縮是否存在及其分布與程度。萎縮性胃竇炎常表現(xiàn)為胃泌素水平降低。：診斷慢性胃炎最可靠的方法，鏡下黏膜活檢有助于病變的病理分型和鑒別診斷。 （Hp）感染。 。GU多發(fā)于胃小彎，DU多發(fā)于球部。少數(shù)可無癥狀，出血、穿孔等并為首診原因。腹痛呈節(jié)律性并與進(jìn)食相關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后3小時(shí)左右出現(xiàn)（饑餓痛），進(jìn)食后緩解，部分患者可有午夜痛；GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生（餐后痛），至下次餐前自行消失。疼痛較重，向背部放射，經(jīng)抗酸治療不能緩解者，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。（4）球后潰瘍 發(fā)生于十二指腸球部以下，多位于十二指腸乳頭近端的潰瘍，稱為球后潰瘍，夜間痛及背部放射痛常見，易并發(fā)出血，內(nèi)科治療效果差。（5）難治性潰瘍四、并發(fā)癥：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因。：GU的癌變率在1%以下，罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。直接征象為龕影，對(duì)潰瘍的診斷有確診意義。13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)屬非侵入性檢查，特異性、敏感性高，簡單易行，患者容易接受。：戒煙酒；調(diào)節(jié)情