【正文】 。 （二）N膽堿受體阻斷藥 N膽堿受體阻斷藥分為①N1受體阻斷藥：不良反應(yīng)大，偶用于治療高血壓危象等。非去極化型肌松藥（筒箭毒堿）肌松前無肌束顫動(dòng)現(xiàn)象，過量中毒應(yīng)用新斯的明解救。作用：①興奮心臟，劑量過大可引起心律失常；②皮膚、粘膜及內(nèi)臟血管收縮，骨骼肌血管和冠脈擴(kuò)張；③小劑量收縮壓升高，舒張壓不變。如果先給予α受體阻斷藥，腎上腺素升壓作用可被翻轉(zhuǎn)為降壓作用；④張支氣管。⑤局部止血。禁用于高血壓、動(dòng)脈硬化、器質(zhì)性心臟病、甲亢、糖尿病等。性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效，作用溫和、緩慢、持久，反復(fù)應(yīng)用易引起快速耐受性。其作用特點(diǎn)是對心臟興奮作用溫和，較少引起心律失常；擴(kuò)張腎及腸系膜血管（多巴胺受體興奮）。主要興奮α受體，對β1受體較弱，對β2受體幾無作用。用于早期神經(jīng)源性休克和藥物中毒引起的低血壓及上消化道出血（口服）。 （三）β受體激動(dòng)藥 異丙腎上腺素 口服無效，常用舌下含服、氣霧劑吸人或靜脈給藥。用于支氣管哮喘急性發(fā)作、房室傳導(dǎo)阻滯及心臟驟停的治療。用于治療外周血管痙攣性疾病、靜滴NA外漏、抗休克、難治性充血性心力衰竭及嗜鉻細(xì)胞瘤等。（二）β受體阻斷藥1．普萘洛爾 作用：①阻斷β1受體：使心肌收縮力減弱、心率減慢、傳導(dǎo)減慢、心輸出量減少、心肌耗氧量降低、血壓下降。③收縮支氣管平滑肌。嚴(yán)重不良反應(yīng)有心臟抑制（心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩）、誘發(fā)或加重支氣管哮喘，突然停藥可引起反跳現(xiàn)象。 2．美托洛爾和阿替洛爾 對β1受體選擇性高，不良反應(yīng)較少。但局麻藥一旦吸收入血?jiǎng)t產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先興奮后抑制作用和心血管系統(tǒng)的抑制性作用，患者可因呼吸麻痹血壓過低而危及生命。常用的局麻藥給藥方法有表面麻醉、浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬脊膜外腔麻醉5種。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)應(yīng)注意藥液比重和患者體位，否則藥液可擴(kuò)散進(jìn)入腦室而抑制延髓呼吸中樞。局麻藥的代表藥物是普魯卡因，其穿透力弱、毒性小、作用弱，常用于除表面麻醉外的其他麻醉，浸潤麻醉時(shí)因擴(kuò)張血管易吸收中毒且維持時(shí)間短，故常加少量腎上腺素?？梢疬^敏反應(yīng)，應(yīng)預(yù)防其發(fā)生。利多卡因還有抗心律失常是治療室性心律失常的常用藥物。因吸收快且毒性大，故不用于浸潤麻醉。鎮(zhèn)靜催眠藥和抗驚厥藥能緩和激動(dòng)，消除躁動(dòng)，恢復(fù)安靜情緒的藥物稱鎮(zhèn)靜藥；能促進(jìn)和維持近似生理性睡眠的藥物稱催眠藥；鎮(zhèn)靜藥和催眠藥之間有明顯的從量變到質(zhì)變的關(guān)系。1. 苯二氮卓類藥物具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及抗癲癇、中樞性肌肉松弛、暫時(shí)性記憶缺失等作用。2. 巴比妥類藥物具有普遍性中樞抑制效應(yīng)。目前主要用于：①抗驚厥、抗癲癇：常用苯巴比妥及其鈉鹽，對各種驚厥及癲癇大發(fā)作、局限性發(fā)作有較好療效；② 短時(shí)靜脈麻醉或復(fù)合麻醉：常選用短效或超短效藥物，以硫噴妥鈉最常用；③本類藥物能明顯縮短REMS，久用停藥后，引起REMS“反跳”延長，并伴有多夢、睡眠障礙等現(xiàn)象，易產(chǎn)生依賴性、耐受性、戒斷癥狀等不良反應(yīng)，且安全性差，已不用于失眠的治療。當(dāng)苯二氮卓類、巴比妥類藥物分別與GABAA受體上的相應(yīng)位點(diǎn)結(jié)合后，促進(jìn)GABA與GABAA受體結(jié)合，導(dǎo)致Cl一通道開放，增加Cl一內(nèi)流，細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生中樞抑制作用。3. 其他鎮(zhèn)靜催眠藥主要包括水合氯醛及近年上市的非苯二氮卓類藥：加波沙朵、佐匹克隆、唑吡坦、褪黑素受體激動(dòng)劑瑞美替昂等，這些新藥的依賴性、戒斷癥狀、后遺效應(yīng)等不良反應(yīng)輕。硫酸鎂過量時(shí)用鈣劑搶救。其主要作用機(jī)制是：⑴阻斷Na+、Ca2+通道，抑制Na+、Ca2+內(nèi)流；⑵開放K+通道，促進(jìn)K+外流；⑶增強(qiáng)GABA能神經(jīng)元功能而促進(jìn)Cl內(nèi)流；⑷抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的功能。癲癇大發(fā)作首選苯妥英鈉和苯巴比妥、小發(fā)作首選乙琥胺、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作首選卡馬西平、癲癇持續(xù)狀態(tài)首選地西泮靜脈注射。為增加左旋多巴進(jìn)入中樞的量，提高作用強(qiáng)度，減少不良反應(yīng)，可與外周脫羧酶抑制劑如卡比多巴同時(shí)使用。不良反應(yīng)主要與其形成的多巴胺有關(guān)，早期有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等不良反應(yīng)外，長期應(yīng)用可引起異動(dòng)癥、“開關(guān)現(xiàn)象”。抗膽堿藥以苯海索為代表，其抗震顫效果較好，對僵直及運(yùn)動(dòng)遲緩的療效較差。，主要是提高中樞膽堿能神經(jīng)功能以改善認(rèn)知能力、記憶障礙等，目前最常采用的制劑為膽堿酯酶抑制藥?？咕癫∷幹饕糜诰穹至寻Y的治療，對其他精神失常(如躁狂癥)的躁狂癥狀也有效。常用的吩噻嗪類藥有氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪和硫利達(dá)嗪等，氯丙嗪是吩噻嗪類抗精神病藥物的代表藥，也是目前應(yīng)用最廣的抗精神病藥物之一。阻斷黑質(zhì)紋狀體通路、結(jié)節(jié)漏斗通路則分別產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)和內(nèi)分泌紊亂，阻斷延髓催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ) 的DA受體產(chǎn)生鎮(zhèn)吐作用，抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可使體溫調(diào)節(jié)能力明顯減弱，阻斷α受體可翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓效應(yīng)并使血壓下降，阻斷M受體作用可引起口干、視力模糊、便秘等。其4種錐體外系反應(yīng)中的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙不宜用苯海索治療。奮乃靜對慢性精神分裂癥的療效優(yōu)于氯丙嗪。硫利達(dá)嗪抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用和錐體外系反應(yīng)較弱而鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，因作用緩和，故適用于門診患者及年老體弱者。碳酸鋰對急性躁狂和輕度躁狂有效率達(dá)80％。久用可引起甲狀腺功能低下或甲狀腺腫，過量易致急性中毒。主要用于各種原因引起的抑郁癥，也用于強(qiáng)迫癥、多動(dòng)癥、遺尿癥治療；同類藥物還有阿米替林、氯米帕明、多塞平等。 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥代表藥物是嗎啡。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，對慢性持續(xù)性鈍痛的效力大于間斷性銳痛，同時(shí)，能消除由疼痛所引起的緊張、焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛作用部位在中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和脊髓膠質(zhì)區(qū)。嗎啡可強(qiáng)而持久地抑制呼吸，嚴(yán)重者可致呼吸驟停而死亡。另外，嗎啡可產(chǎn)生強(qiáng)縮瞳作用，使瞳孔極度縮小呈針尖樣。另外，嗎啡因擴(kuò)張血管可引起體位性低血壓，因興奮多種平滑肌而引起止瀉作用或便秘、膽內(nèi)壓升高、尿潴留、誘發(fā)或加重哮喘。臨床上嗎啡主要用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛；也可用于心源性哮喘，但對伴有昏迷、休克、嚴(yán)重呼吸功能不全及痰液過多者禁用。急性中毒時(shí)可因呼吸麻痹而死亡。嗎啡禁用于支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)壓增高、肝功能嚴(yán)重減退者、臨產(chǎn)前的分娩止痛及哺乳期婦女禁用?？捎糜谥委熤械瘸潭忍弁吹逆?zhèn)痛、干咳或劇烈咳嗽。哌替啶的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用、中樞抑制作用、平滑肌興奮作用都比嗎啡弱而且短，欣快感也較嗎啡弱、短，呼吸抑制作用與嗎啡相似，無鎮(zhèn)咳和縮瞳作用。一般不延緩產(chǎn)程，也無明顯止瀉和便秘作用。幾乎取代了嗎啡治療各種劇痛（包括分娩止痛）、心源性哮喘。中毒時(shí)可發(fā)生驚厥，可使用抗驚厥藥，納洛酮不能對抗其驚厥。噴他佐辛為阿片受體部分激動(dòng)劑，口服易吸收但首關(guān)消除明顯。適用于各種慢性劇痛。納洛酮為阿片受體阻斷劑，首關(guān)消除明顯而常采用靜脈給藥，小劑量注射即能迅速逆轉(zhuǎn)嗎啡的作用。臨床用于阿片類藥物急性中毒和阿片類依賴者的鑒別診斷，并試用于多種原因引起的休克和酒精急性中毒的救治。其解熱作用是指能降低發(fā)熱者的體溫，而對正常體溫很少影響，這與氯丙嗪對體溫的影響不同；其鎮(zhèn)痛是指能緩解頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和痛經(jīng)等癥狀，而對創(chuàng)傷劇痛和內(nèi)臟平滑肌絞痛等無效；其能緩解紅、腫、痛等炎性和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，稱為抗炎抗風(fēng)濕作用，但對乙酰氨基酚幾乎無抗炎抗風(fēng)濕作用。抑制中樞PGE的合成而解熱，抑制外周病變部位的PGs合成而鎮(zhèn)痛和抗炎抗風(fēng)濕。COX1是細(xì)胞內(nèi)固有的成分，參與細(xì)胞的正常生理功能；COX2是炎性刺激物誘導(dǎo)產(chǎn)生的，參與炎癥反應(yīng)。（二）常用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 可分為非選擇性COX抑制劑和選擇性COX2抑制劑。 中樞興奮藥及促大腦功能恢復(fù)藥中樞興奮藥是提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)的藥物。此外，咖啡因可收縮腦血管，因此可與麥角胺配伍治療偏頭痛，與解熱鎮(zhèn)痛藥合用治療一般性頭痛。尼可剎米主要直接興奮延髓呼吸中樞，也可刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，還能提高呼吸中樞對CO2的敏感性。對嗎啡中毒引起的呼吸抑制效果好，對巴比妥類中毒者效果差。其作用短暫，但安全范圍大，不易致驚厥。中樞興奮藥的共同點(diǎn)是當(dāng)劑量過大時(shí)可產(chǎn)生驚厥，故應(yīng)用時(shí)要注意。 利尿藥和脫水藥一、利尿藥按它們的效能和作用部位分為三類： 高效能利尿藥 利尿作用強(qiáng)大，如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼等。 低效能利尿藥 利尿作用較弱，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。本類藥物主要作用部位在髓袢升支粗段，選擇性地抑制NaCl的重吸收，使尿中Na+、K+、Cl 濃度增高。主要用于肺水腫和其他水腫，以及急性高鈣血癥等。(二)中效能利尿藥噻嗪類作用有：1．利尿作用 產(chǎn)生溫和持久的利尿作用。2．原發(fā)性高血壓3．其他。2．高尿酸血癥 3．可導(dǎo)致高血糖、高脂血癥。 螺內(nèi)酯又稱安體舒通，是醛固酮的競爭性拮抗藥。用于治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫 , 對肝硬化和腎病綜合征水腫患者較為有效。此外，還有性激素樣副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障礙及婦女多毛癥等。 它們在臨床上常與排鉀利尿藥合用治療頑固水腫。甘露醇作用：1．脫水作用 是治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓安全而有效的首選藥物。2．利尿作用 可用于預(yù)防急性腎衰竭。 抗高血壓藥一、藥物分類利尿藥：主要為噻嗪類等；鈣通道阻滯劑：硝苯地平、氨氯地平等；交感神經(jīng)抑制藥：（1）中樞抗高血壓藥：可樂定等（2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美卡拉明等（3）抗腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平等（4）腎上腺素受體阻斷藥：哌唑嗪、拉貝洛爾、烏拉地爾等腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥：（1）ACE抑制藥：卡托普利、依那普利等（2）AT1拮抗藥：氯沙坦等擴(kuò)血管藥：（1）直接舒血管藥：硝普鈉、肼曲嗪等（2）鉀通道開放藥：吡拉地爾等（3）其他擴(kuò)血管藥：引噠帕胺、酮色林等二、常用藥物利尿藥 用藥早期通過排鈉利尿，使細(xì)胞外液和血容量減少而出現(xiàn)降壓效應(yīng)；長期用藥可能與持續(xù)地排Na+，平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度降低，Na+－Ca2+交換受到抑制，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，從而降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性。β受體阻斷藥。其作用機(jī)制為：（1）通過阻斷心臟β1受體，減少心排出量；（2）通過阻斷腎小球球旁細(xì)胞β1受體，抑制腎素分泌；（3）通過阻斷突觸前膜β2受體，阻斷其負(fù)反饋?zhàn)饔?，降低外周交感神?jīng)活性致去甲腎上腺素釋放減少；（4）中樞降壓作用；（5）增加PGI2合成。擴(kuò)血管藥硝普鈉：降壓機(jī)制為其分子釋放NO，激活血管平滑肌鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP增加導(dǎo)致血管擴(kuò)張。適用于控制性降壓、高血壓危象、難治性心衰。 臨床上用于治療慢性心功能不全的常用藥物有：①正性肌力藥；②腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制藥；③β受體阻斷藥；④利尿藥；⑤鈣通道阻滯藥；⑥血管擴(kuò)張藥。其中正性肌力作用是臨床上治療心功能不全的藥理學(xué)基礎(chǔ)。臨床上主要用于慢性心功能不全、房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速的治療。出現(xiàn)快速型心律失常時(shí)，輕者給予鉀鹽；對頻發(fā)的室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律及室性心動(dòng)過速可用苯妥英鈉治療，重癥室性心動(dòng)過速和室顫可用利多卡因治療。對于危及生命的致死性中毒，可應(yīng)用地高辛抗體Fab片段。β受體阻斷藥對擴(kuò)張性心肌病及缺血性慢性心功能不全，可阻止臨床癥狀的惡化、改善心功能、降低猝死率及心律失常的發(fā)生率。輕度心功能不全者可單獨(dú)應(yīng)用小劑量噻嗪類；中、重度心功能不全者可合用小量地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、β受體阻斷藥；嚴(yán)重心功能不全，尤其是急性左心功能不全可選用呋噻米等靜脈注射。大部分抗心律失常藥使興奮性的有效不應(yīng)期延長，而使傳導(dǎo)性和自律性降低。其中Ⅰ類藥又分為三亞類。Ⅰa類藥：鈉通道適度阻斷藥。常用藥物有奎尼丁、普魯卡因胺等。在鈉通道的失活期阻斷鈉通道，抑制晚期鈉電流，使動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期縮短而自律性降低。Ⅰc類藥: 鈉通道重度阻斷藥。常用藥物有普羅帕酮、氟卡尼等。主要阻斷心臟β腎上腺素受體的效應(yīng)，使動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期延長，而自律性降低。Ⅲ類藥：延長動(dòng)作電位時(shí)程藥。常用藥物有胺碘酮、索他洛爾等。主要阻斷鈣通道，抑制鈣電流，使慢反應(yīng)組織的傳導(dǎo)性和自律性降低而動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期延長。 抗心絞痛藥 抗心絞痛藥可通過降低心肌耗氧量、增加冠狀動(dòng)脈供血、改善缺血區(qū)血液供應(yīng)、改善心肌代謝、保護(hù)心肌細(xì)胞發(fā)揮抗心絞痛作用。 （一）硝酸酯類 主要有硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯和戊四硝酯等，其中硝酸甘油最常用。用于各型心絞痛。連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性。 （二）β受體阻斷藥β受體阻斷藥可阻滯β1受體，使心率減慢，心臟舒張期延長，心肌收縮力減弱，降低心肌耗氧量。主要用于治療穩(wěn)定型心絞痛，對伴有心律失常和高血壓的病人尤為適用。（三）鈣拮抗藥 鈣拮抗藥通過擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，減弱心肌收縮力，減慢心率而降低心肌耗氧量；可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血和供氧；阻滯Ca2+內(nèi)流，保護(hù)缺血心肌細(xì)胞。硝苯地平擴(kuò)血管作用強(qiáng)，對變異性心絞痛最為有效。地爾硫草對變異性、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛都可應(yīng)用。β受體阻斷藥與硝酸酯類合用，可以協(xié)同降低心肌耗氧量，并能互相糾正缺點(diǎn)。但由于兩類藥都可降低血壓，合用時(shí)應(yīng)控制劑量，宜從小劑量開始逐漸增加劑量。其生物活性主要取決于血漿蛋白酶抑制劑抗凝血酶Ⅲ。主要用于防治血栓栓塞性疾病。香豆素類香豆素類藥為體內(nèi)抗凝藥，有華法林、雙香豆素、醋硝香豆素等。本類藥物的應(yīng)用與肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病。 （二） 促凝血藥維生素K主要用于梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉、早產(chǎn)兒及新生兒出血等患者，水楊酸類藥物或其他原因?qū)е履冈^低而引起的出血者，也可用于預(yù)防長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物繼發(fā)性維生素K缺乏癥。該類藥毒性低。（三）作用于造血系統(tǒng)的藥物鐵制劑 臨床上常用和硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨和右旋糖酐鐵等作為口服補(bǔ)鐵劑。尤其對慢性失血引起的貧血療效較好。鐵制劑可刺激胃腸道引起惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉等。尤其對營養(yǎng)不良或嬰兒期、妊娠期巨幼紅細(xì)胞性貧血療效較好。葉酸對抗藥甲氨蝶呤、乙氨嘧啶等引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血，因二氫葉酸還原酶受抑制，四氫葉酸的生成障礙，故需