【正文】 者應(yīng)禁用。可待因具有中樞性鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)痛的作用，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，臨床常用于各種原因引起的劇烈干咳和刺激性咳嗽。2．不良反應(yīng)和注意事項(xiàng) 中樞抑制作用和抗膽堿作用是第一代組胺H1受體阻斷藥的常見(jiàn)副作用，第二代藥物則不明顯。常用苯海拉明、異丙嗪。H1受體阻斷藥對(duì)變態(tài)反應(yīng)性支氣管哮喘效果差，對(duì)過(guò)敏性休克無(wú)效。第二代藥物如西替利嗪、阿司咪唑（息斯敏）、阿伐斯汀、左卡巴斯汀等，特點(diǎn)是無(wú)明顯的中樞抑制作用（無(wú)嗜睡作用）及抗膽堿作用等不良反應(yīng)，t1/2延長(zhǎng)，對(duì)噴嚏、鼻癢清涕及結(jié)膜等粘膜過(guò)敏癥狀較好。本藥對(duì)缺鐵性貧血無(wú)效。治療時(shí)，以葉酸為主，輔以維生素B12。葉酸類 葉酸可用于各種原因所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血。但體內(nèi)貯存鐵量恢復(fù)正常值需要較長(zhǎng)時(shí)間，故重度貧血患者最好連用數(shù)月。 鐵制劑用于治療缺鐵性貧血，療效極佳。氨甲苯酸 (PAMBA)又稱對(duì)羧基芐胺，臨床主要用于治療各種纖溶亢進(jìn)所致的出血，如肺、肝、胰、前列腺、甲狀腺、腎上腺等手術(shù)所致的出血，以及產(chǎn)后出血、前列腺肥大出血、上消化道出血等．PAMBA不良反應(yīng)少，但應(yīng)用過(guò)量可致血栓，并可能誘發(fā)心肌梗死。但對(duì)先天性或嚴(yán)重肝病所致的低凝血酶原血癥無(wú)效。 應(yīng)用過(guò)量易致自發(fā)性出血。本類藥物是vitaminK的拮抗藥。過(guò)量可引起出血。另外有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用和抗炎作用。 作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物 （一）抗凝血藥肝素在體內(nèi)、體外均有抗凝作用，作用迅速、強(qiáng)大。硝酸甘油可對(duì)抗β受體阻斷藥所引起的心室容積擴(kuò)大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)；β受體阻斷藥可對(duì)抗硝酸酯類因血壓下降而引起的心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)?？剐慕g痛藥合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，并能減少不良反應(yīng)。維拉帕米對(duì)穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛均可應(yīng)用。對(duì)各型心絞痛均有效，對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣所引起的變異性心絞痛療效顯著。但變異型心絞痛，不宜使用，因其阻斷冠狀動(dòng)脈β受體，使α受體占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮而加重心肌缺血。增加缺血心肌對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)氧與血紅蛋白的分離，增加組織的供氧。大劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥。硝酸甘油可因血管舒張而引起直立性低血壓、反射性心率加快。硝酸甘油可明顯舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷，降低心室壁張力；舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，使心臟射血時(shí)間縮短，減少心肌耗氧量；選擇性舒張較大冠狀動(dòng)脈和側(cè)支血管，促使血液流向缺血區(qū)，從而改善缺血區(qū)血液供應(yīng)。常用抗心絞痛藥主要有硝酸酯類、β受體阻斷藥和鈣拮抗藥。常用藥物有維拉帕米等。IV類藥：鈣通道阻滯藥。主要阻斷鈉通道的恢復(fù)過(guò)程使復(fù)極化延長(zhǎng)，因此動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期顯著延長(zhǎng)。常用藥物有普萘洛爾、阿替洛爾等。Ⅱ類藥：β受體阻斷藥。主要阻斷鈉通道的激活過(guò)程，但較Ia類藥更為強(qiáng)大和持久，抑制快鈉電流，使傳導(dǎo)性和自律性降低。常用藥物有利多卡因、苯妥英鈉等。Ⅰb類藥：鈉通道輕度阻斷藥。主要阻斷鈉通道的激活，抑制鈉電流，使傳導(dǎo)性和自律性降低而動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)。Ⅰ類藥 鈉通道阻斷藥?？剐穆墒СＫ幍姆诸悾焊鶕?jù)藥物對(duì)心肌電生理的影響可將抗心律失常藥分為四類。 抗心律失常藥 抗心律失常藥對(duì)心臟電生理特性的作用是其抗心律失常作用的基礎(chǔ)。血管擴(kuò)張藥治療心功能不全的機(jī)制是舒張容量血管、阻力血管，降低心臟前、后負(fù)荷，改善心臟功能。利尿藥是治療心功能不全的基本藥物。RAAS抑制藥通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈，減輕水、鈉潴留，使回心血量減少，心臟前、后負(fù)荷降低，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管的病理性重構(gòu)，改善心功能、增加心輸出量，從而緩解或消除慢性心功能不全癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低心功能不全患者的病死率。對(duì)緩慢型心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品解救。該藥的安全范圍小，易發(fā)生毒性反應(yīng)，輕度中毒者，及時(shí)停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥，中毒癥狀可自行消失。其機(jī)制是強(qiáng)心苷可抑制細(xì)胞膜上的Na+K+ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度升高，使心肌收縮力增強(qiáng)。正性肌力藥物包括強(qiáng)心苷類藥和非強(qiáng)心苷類藥，強(qiáng)心苷類藥物是臨床上治療慢性心功能不全的基礎(chǔ)用藥，對(duì)心臟有高度的選擇性，具有正性肌力作用、負(fù)性頻率作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用。三、抗高血壓藥物的應(yīng)用原則根據(jù)高血壓病程、病情用藥聯(lián)合用藥平穩(wěn)降壓，避免降壓過(guò)快過(guò)劇個(gè)體化治療 抗慢性心功能不全藥降壓特點(diǎn)是起效快、維持時(shí)間短。腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 為一線降壓藥，其降壓機(jī)制主要為：（1）抑制Ang II的生成（2）減少緩激肽的降解，使局部血管緩激肽升高，促NO釋放，致血管擴(kuò)張；（3）防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁增厚及心肌細(xì)胞增生肥大。為一線降壓藥。鈣通道阻滯劑 為一線降壓藥，其作用機(jī)制是阻斷鈣通道：（1）血管平滑肌細(xì)胞鈣離子濃度降低，血管舒張； （2）心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，心率減慢，心輸出量減少；（3）逆轉(zhuǎn)心、血管重構(gòu)。注射過(guò)快時(shí)可引起一過(guò)性頭痛、眩暈、畏寒和視力模糊。也可于青光眼患者的急性發(fā)作和患者術(shù)前應(yīng)用以降低眼內(nèi)壓。三、 脫水藥甘露醇，臨床主要用20％的高滲溶液靜脈注射或靜脈滴注。氨苯蝶啶減少Na+的重吸收，抑制了K+分泌，因而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。久用可引起高血鉀。利尿作用弱，起效緩慢而持久，其利尿作用與體內(nèi)醛固酮的濃度有關(guān)。 (三)低效能利尿藥 低效能利尿藥按作用方式的不同包括兩類：保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥。不良反應(yīng)：1．電解質(zhì)紊亂。2．抗利尿作用 3．降壓作用 臨床應(yīng)用：1．水腫。不良反應(yīng)： 1．水與電解質(zhì)紊亂 ；2．耳毒性；3．高尿酸血癥；4．其他 可有惡心、嘔吐、上腹部不適等癥狀。能促進(jìn)腎臟前列腺素的合成；直接擴(kuò)張血管。 二、常用利尿藥 (一)高效能利尿藥常用藥物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼。中效能利尿藥 利尿效能中等，如噻嗪類利尿藥、氯噻酮(氯酞酮)等。促進(jìn)大腦功能恢復(fù)藥有吡拉西坦、甲氯芬酯、胞磷膽堿等，用于治療阿爾茨海默病、腦動(dòng)脈硬化、腦外傷所致后遺癥等。臨床常用于新生兒窒息、一氧化碳中毒及小兒感染性疾病引起的呼吸衰竭等。而山梗菜堿則是通過(guò)刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞?？捎糜诟鞣N原因引起的中樞性呼吸抑制。②呼吸興奮藥，如尼可剎米、回蘇靈、山梗菜堿。根據(jù)作用部位可分為二類：①主要興奮大腦皮層的藥物，如咖啡因，該藥小劑量可使大腦皮層興奮，起到提神醒腦、減輕疲勞的作用；較大劑量則直接興奮延髓呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞，用于治療嚴(yán)重傳染病、中樞抑制藥過(guò)量引起的昏睡及呼吸、循環(huán)抑制等。非選擇性COX抑制劑有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松和羥基保泰松、吲哚美辛、舒林酸、布洛芬和萘普生；選擇性COX2抑制劑有美洛昔康、尼美舒利、塞來(lái)昔布、洛非昔布。非選擇性COX抑制劑，由于抑制COX1而干擾正常的生理功能，較易引起不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)；選擇性COX2抑制劑有較強(qiáng)的抗炎作用，而不良反應(yīng)較少。 COX有兩種同工酶，分別是 COX1和COX2。 本類藥物的作用機(jī)制是通過(guò)抑制環(huán)氧酶（COX）而抑制前列腺素類（PGs）的合成。 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（一）本類藥物共性 本類藥物的共同作用是解熱鎮(zhèn)痛，并且大多數(shù)藥物還有抗炎抗風(fēng)濕作用。但嗎啡依賴者用藥后可迅速誘發(fā)戒斷癥狀。因依賴性小，戒斷癥狀輕，故不列為麻醉藥品。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、興奮胃腸平滑肌作用比嗎啡弱，呼吸抑制比嗎啡輕。禁忌癥與嗎啡相同。另外，麻醉前用藥人工冬眠常用哌替啶而一般不用嗎啡。由于哌替啶的依賴性、呼吸抑制比嗎啡慢、弱、短，故比嗎啡更常用。治療量能引起體位性低血壓和顱內(nèi)壓增高。不良反應(yīng)同嗎啡?？纱蜴?zhèn)痛、鎮(zhèn)咳作用、依賴性均比嗎啡弱，無(wú)明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓等不良反應(yīng)。中毒時(shí)的特異性拮抗藥是納洛酮。嗎啡的主要不良反應(yīng)是呼吸抑制，同時(shí)還有明顯的耐受性和依賴性，故應(yīng)依法嚴(yán)格控制使用。嗎啡還可對(duì)抗縮宮素興奮子宮作用，使產(chǎn)程延長(zhǎng)。針尖樣瞳孔為其具有診斷意義的中毒特征。嗎啡對(duì)咳嗽中樞也有強(qiáng)大抑制作用，對(duì)各種原因引起的咳嗽均有強(qiáng)效，但因本藥依賴性強(qiáng)，臨床更常用可待因。但需要注意，患者可出現(xiàn)欣快感而渴望再次用藥。嗎啡能激動(dòng)阿片受體，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、胃腸道平滑肌等組織器官產(chǎn)生廣泛的藥理作用。5HT攝取抑制藥氟西汀、帕羅西汀治療輕、中度抑郁癥的療效與三環(huán)類相當(dāng)，但副作用輕、耐受性與安全性優(yōu)于三環(huán)類?？挂钟舭Y藥米帕明能阻斷NA和5HT在神經(jīng)末梢的再攝取而產(chǎn)生抗抑郁作用。臨床主要用于治療躁狂癥，對(duì)精神分裂癥的興奮躁狂也有效?？乖昕癜Y藥主要通過(guò)抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)功能而消除躁狂癥狀，目前常用的是碳酸鋰。三氟拉嗪和氟奮乃靜對(duì)行為退縮、情感淡漠等癥狀有較好療效。奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用和錐體外系反應(yīng)較強(qiáng)而鎮(zhèn)靜作用較弱。臨床可用于治療各型精神分裂癥、嘔吐、頑固性呃逆（但對(duì)暈動(dòng)癥嘔吐無(wú)效）、人工冬眠和低溫麻醉。氯丙嗪阻斷中腦邊緣系統(tǒng)通路、中腦皮質(zhì)通路多巴胺(DA)受體，產(chǎn)生抗精神病作用；其抗精神病作用效果好而且無(wú)耐受性，但對(duì)抑郁癥和以抑郁為主要表現(xiàn)的精神病無(wú)效甚至加重抑郁癥狀?？咕癫∷幋蠖际嵌喟桶肥荏w阻斷藥，可分為吩噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類和其他類藥物?？咕袷СＫ幙咕袷СＫ幙煞譃榭咕癫∷?、抗躁狂癥藥、抗抑郁癥藥及抗焦慮癥藥4類。外周不良反應(yīng)較阿托品輕，但可引起記憶力損害、癡呆加重、精神錯(cuò)亂等不良反應(yīng)?？ū榷喟屯ㄟ^(guò)抑制外周脫羧酶而提高左旋多巴的療效；司來(lái)吉林為MAOB抑制劑，減少中樞多巴胺的降解，并減少過(guò)氧化物的形成；溴隱亭等能直接激動(dòng)D2 受體，增強(qiáng)多巴胺神經(jīng)功能；金剛烷胺的作用機(jī)制可能是多方面的，包括促使多巴胺釋放、抑制多巴胺的重?cái)z取、直接激動(dòng)多巴胺受體等，這些藥物皆可與左旋多巴合用，提高左旋多巴的療效。左旋多巴發(fā)揮作用緩慢，改善運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉僵直效果明顯好于改善肌肉震顫，對(duì)吩噻嗪類等抗精神病藥引起的帕金森綜合征無(wú)效。治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病藥 擬多巴胺藥以左旋多巴為主要代表藥，該藥需進(jìn)入中樞后脫羧形成多巴胺發(fā)揮作用。常用抗癲癇藥有苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉等?？拱d癇藥抗癲癇藥能抑制癲癇病灶異常放電的擴(kuò)散，可控制癲癇發(fā)作，但不能根治癲癇。 4. 硫酸鎂注射給藥具有中樞抑制、肌肉松弛、降低血壓等作用，可用于緩解驚厥、控制高血壓危象、治療習(xí)慣性流產(chǎn)及房顫等疾病。但苯二氮卓類是增加Cl一通道開放的頻率，巴比妥類是增加Cl一通道開放時(shí)間并能產(chǎn)生擬GABA作用。苯二氮卓類藥與巴比妥類藥的主要作用機(jī)制皆與GABAA受體密切相關(guān)。隨著劑量增大，不僅有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及抗癲癇作用，而且還可產(chǎn)生麻醉效應(yīng)。主要用途有：①焦慮癥的首選藥物之一；②失眠癥的主要用藥：用于失眠治療時(shí)對(duì)REMS影響小，停藥后REMS“反跳”延長(zhǎng)輕，后遺效應(yīng)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)及依賴性、戒斷癥狀較巴比妥類輕，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小，安全范圍較大；③抗驚厥、抗癲癇：緩解各種原因?qū)е碌捏@厥，靜脈推注地西泮是癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，硝西泮是癲癇小發(fā)作及嬰兒痙攣癥的常用藥；④麻醉前給藥：可減少麻醉藥的用量、穩(wěn)定情緒并使患者對(duì)術(shù)中的不良刺激缺失記憶。同一藥物，隨著劑量的增加，依次出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及抗癲癇作用，巴比妥類藥物劑量再增大時(shí)能引起麻醉。多用于表面麻醉。丁卡因比利多卡因穿透力強(qiáng)、作用快、毒性大、作用更強(qiáng)久。利多卡因比普魯卡因穿透力強(qiáng)、彌散廣、毒性大、作用強(qiáng)久，可用于多種局部麻醉，但腰麻時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。另外，也用于局部封閉作用以促進(jìn)發(fā)炎或損傷部位的癥狀緩解。腰麻和硬膜外麻醉時(shí)可引起血壓下降，可應(yīng)用麻黃堿或間羥胺等防治。除表面麻醉外的另四種麻醉方法均需注射給藥。因此，注射局麻藥時(shí)，一般應(yīng)加入少量腎上腺素，使局部血管收縮而延緩局麻藥的吸收，從而延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間并減少吸收中毒機(jī)率。 局部麻醉藥局麻藥的作用機(jī)制是使神經(jīng)細(xì)胞Na+內(nèi)流減少，從而阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生與傳導(dǎo)，產(chǎn)生局麻作用。心功能不全、嚴(yán)重低血壓、竇心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘及外周血管痙攣性疾病等禁用。用于心絞痛、高血壓、心律失常、甲亢等的治療。②阻斷β2受體：收縮骨骼肌及冠狀血管。不良反應(yīng)主要是直立性低血壓。 腎上腺素受體阻斷藥 （一）α受體阻斷藥酚妥拉明 阻斷α受體，擴(kuò)張血管、降低血壓、興奮心臟。作用：①興奮心臟，但較少引起室性心律失常；②舒張骨骼肌、冠脈血管；③收縮壓增高，舒張壓下降；④擴(kuò)張支氣管。不良反應(yīng)：①局部組織缺血壞死；②急性腎衰竭。作用： ①收縮血管，外周阻力增加； ②興奮心臟； ③升高血壓：小劑量收縮壓較舒張壓升高明顯，較大劑量收縮壓、舒張壓都明顯升高。（二）α受體激動(dòng)藥 去甲腎上腺素 口服不吸收，皮下及肌內(nèi)注射可引起局部組織壞死，僅作靜脈滴注。3．多巴胺可激動(dòng)αβ1及多巴胺受體。2．麻黃堿直接興奮α、β受體，還能促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。劑量過(guò)大誘發(fā)腦溢血和心律失常。用途：①搶救心臟驟停；②搶救過(guò)敏性休克：腎上腺素是治療過(guò)敏性休克的首選藥；③支氣管哮喘急性發(fā)作；④與局麻藥配伍。大劑量收縮壓和舒張壓均升高。腎上腺素受體激動(dòng)藥 （一）α、β受體激動(dòng)藥1．腎上腺素直接興奮α、β受體。②N2受體阻斷藥（肌松藥）：去極化型肌松藥（琥珀膽堿）肌松前可見(jiàn)短時(shí)肌束顫動(dòng)現(xiàn)象，過(guò)量中毒引起呼吸肌麻痹，禁用新斯的明解救。臨床用于麻醉前給藥、防治暈動(dòng)病、帕金森病及感染中毒性休克等。對(duì)中樞具有顯著的鎮(zhèn)靜催眠作用。主要用于感染中毒性休克、胃腸痙攣的治療。青光眼、幽門梗阻及前列腺肥大者禁用。不良反應(yīng)常見(jiàn)口干、視力模糊、心悸、皮膚干燥潮紅、排尿困難、便秘等。用于虹膜睫狀體炎的治療及配鏡驗(yàn)光等。大劑量擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，用于感染中毒性休克。②解除平滑肌痙攣，用于各種內(nèi)臟絞痛，以胃腸絞痛效果最佳，對(duì)膽絞痛、腎絞痛常與鎮(zhèn)痛藥哌替啶合用。①抑制腺體分泌，對(duì)唾液腺、汗腺作用最強(qiáng)。膽堿酯酶復(fù)活藥應(yīng)盡早給藥，否則一旦膽堿酯酶“老化”，此時(shí)即使應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活藥，也不能使酶的活性恢復(fù)。阿托品能直接與M受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷乙酰膽堿與M受體的結(jié)合，迅速解除中毒的M樣癥狀。輕度中毒臨床表現(xiàn)以M樣癥狀為主；中度中毒者同時(shí)