【正文】 ，50%為晚發(fā)型MG (男性稍多)。最后，在每八位重癥肌無力母親中，大約只有一位母親的寶寶在出生后的頭2至3周可出現(xiàn)無力（見第四章），他們通常對治療反應(yīng)較好，并且很快能恢復(fù)正常。然而，早發(fā)型重癥肌無力的一個遺傳性危險因子也與其他自身免疫性疾病的易患性相關(guān)，因此在重癥肌無力患者中甲狀腺疾病和青年型糖尿病比較多見，與他們有血緣關(guān)系的親屬和其他人相比患這兩種疾病的也更常見。偶而有些患者服用治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物D青霉胺會出現(xiàn)典型的肌無力抗體和重癥肌無力癥狀，但停藥后兩者均會消失。2哪里出了問題和為什么會出現(xiàn)問題正常肌肉的“點火系統(tǒng)”以及它是如何出現(xiàn)問題的當(dāng)電沖動從大腦傳到神經(jīng)末梢時，神經(jīng)末梢釋放一種化學(xué)遞質(zhì)乙酰膽堿—“點火鑰匙”。多余的乙酰膽堿被一種特殊的蛋白破壞乙酰膽堿脂酶—它可以使肌肉再次放松。由于乙酰膽堿也能刺激內(nèi)臟系統(tǒng)的非隨意肌肉活動，故這些藥物可使這些肌肉過度活動而導(dǎo)致腹瀉。在典型的自身免疫性重癥肌無力中，因為遭到了抗體的破壞，乙酰膽堿受體的數(shù)量非常少。這些抗乙酰膽堿受體抗體出現(xiàn)在大多數(shù)（但不是全部）典型重癥肌無力患者體內(nèi)。免疫系統(tǒng)以及其如何出現(xiàn)問題的我們有兩類白細(xì)胞來保護(hù)我們以抵抗細(xì)菌和病毒等外來物質(zhì)的“入侵”。這些蛋白是專門針對每個靶目標(biāo)而產(chǎn)生的?？贵w在體內(nèi)流動，最后鎖定到它們特定的靶點。其它的白細(xì)胞叫“T細(xì)胞”，來自胸腺，是免疫系統(tǒng)的“操縱精靈”。當(dāng)它們識別靶目標(biāo)后，將啟動特異性B細(xì)胞，識別相同的靶目標(biāo)以產(chǎn)生抗體。T細(xì)胞和B細(xì)胞都包括上千種不同的“家族”，每一家族識別不同的靶目標(biāo)，因此免疫系統(tǒng)是一個巨大的復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)。重癥肌無力患者身體中，有一些免疫家族開始攻擊他們自己的乙酰膽堿受體，把他們誤認(rèn)為是外來入侵者。他們較顯著的特異性給我們設(shè)計智能化的武器帶來了希望—我們可以用類固醇選擇性的抑制有破壞性的家族，而不摧毀整個防御系統(tǒng)。胸腺是T細(xì)胞初級發(fā)育的場所，它正好位于胸骨后。在發(fā)現(xiàn)入侵者后，許多T細(xì)胞在淋巴結(jié)定居并增殖，將它們的一些后代輸送到體內(nèi)繼續(xù)活動。在早發(fā)型重癥肌無力，胸腺被可以產(chǎn)生抗體的淋巴腺樣的“工廠”所 占據(jù)。有可能正是在這些“工廠”中，抗體結(jié)合和攻擊乙酰膽堿受體的能力更強(qiáng)。幸運(yùn)的是，大多數(shù)是良性的，但他們的確應(yīng)該被切除，因為他們可以在局部侵襲，（例如入侵到肺部）。然而，有些可能在他們被發(fā)現(xiàn)前就已經(jīng)擴(kuò)散了。不幸的是，在通常情況下，胸腺瘤切除后重癥肌無力的癥狀改善似乎不是很顯著。胸腺瘤看起來像正常胸腺的瘋狂生長，例如產(chǎn)生過多的T細(xì)胞。我們“認(rèn)為”胸腺瘤通過某種途徑產(chǎn)生了針對乙酰膽堿受體的免疫應(yīng)答，但是對這點，不像我們對肺部腫瘤在LEMS中的作用那樣了解得那么清楚。3重癥肌無力是如何診斷的？雖然重癥肌無力是一種少見的疾病，但無力和易疲勞卻是很普通的現(xiàn)象，他們可由很多因素導(dǎo)致，以至于重癥肌無力的早期診斷常常被忽視，尤其是在癥狀很輕微和較局限時。一旦懷疑重癥肌無力，可以通過不同的方式加以驗證：一種是通過重復(fù)活動眼睛，胳膊或大腿的疲勞測試。在重癥肌無力患者，反應(yīng)會在最初幾次刺激后逐漸減弱，單纖維肌電圖可以提供最敏感的檢測。目前這種騰喜龍試驗已很少使用，因為它有一定的風(fēng)險，必須在有搶救設(shè)備的醫(yī)院里進(jìn)行，以防萬一。大約85%的重癥肌無力患者體內(nèi)存在這種抗體，而其它肌肉疾病的患者體內(nèi)幾乎檢測不到它。牛津大學(xué)已經(jīng)開發(fā)了一種針對這種抗體的新的檢測方法。4重癥肌無力是如何治療的有五種主要的治療方式；大多數(shù)病人根據(jù)自身病情把這幾種方法混合使用而獲得控制。1 一些普通的方法對重癥肌無力會很有效。如果可以，患者最好能避免感染，某些藥物和所有形式的緊張，盡管這些說起來比做起來容易。但它不能清洗火花塞—例如，它不能治愈重癥肌無力患者潛在的免疫或遺傳性的缺陷。由于溴吡啶斯的明的作用僅持續(xù)數(shù)小時，對病人來說記住經(jīng)常服用比擔(dān)心它的確切劑量要重要得多，溴吡啶斯的明的劑量在不同病人之間和同一病人的不同時期變化較大。這種藥物有時會導(dǎo)致胃痛和腹瀉，因此它需要與刺激性小的食物同時服用，例如餅干和牛奶，以減小它的副作用。對每天服用少于6片（每片60毫克）溴吡啶斯的明的患者來說，這種情況通常不會出現(xiàn)。如果您懷疑您有上述任何一種情況，您應(yīng)該立即找您的醫(yī)生咨詢。第一種是把致病抗體簡單從血液中洗滌出去；通過一種徹底地血漿交換（血漿除去法），幾升血液連續(xù)抽出，在分離器中旋轉(zhuǎn)，除去抗體的紅細(xì)胞通過人工裝置回輸（白蛋白和鹽溶液）。隨著抗體的逐漸產(chǎn)生，其效用逐漸消失。它是非常安全的。血漿交換必須在密切的醫(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，需要在監(jiān)護(hù)病房住院5天，通過持續(xù)靜脈通路（通常為腹股溝穿刺）連接分離器，每天大約進(jìn)行4小時。目前，另一種供選擇的方法為“IvIg”，它的含義是：把從大量的健康獻(xiàn)血者中提取出來的全抗體（Ig），通過靜脈輸注體內(nèi)（Iv）。我們不知道它是如何起效的，目前基于理論的解釋多于明確的證據(jù)（它有可能僅僅是稀釋了致病重癥肌無力抗體的濃度，或制約了抗體產(chǎn)生的旁路放大效應(yīng)）。Ig通過手臂上小靜脈每天5小時緩慢滴注。血液學(xué)檢測用于監(jiān)控可能出現(xiàn)的對腎功能的影響。盡管對已知的病毒（肝炎和HIV）進(jìn)行了很仔細(xì)的篩查,但其仍有可能攜帶某些無法預(yù)料的新病原體。不幸的是，對早發(fā)型重癥肌無力似乎效果不佳。它通常用于希望停止類固醇治療的患者，但并不是一直都有效。很遺憾，我們無法提前預(yù)測胸腺切除術(shù)對誰有效*。它是否會對45歲以上的患者有所幫助，目前還不是十分清楚*。胸腺切除術(shù)是一種安全的手術(shù)。在服用2至6周后肌無力的癥狀能確實得到改善。請記住，對絕大多數(shù)患者來說，它們的正作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于副作用，因此，千萬不要因噎廢食。僅僅只有大約十分之一的患者因其副作用而不得不放棄使用它。開始幾天，類固醇可以使肌無力癥狀加重，因此我們從小劑量開始逐漸遞增，直到重癥肌無力癥狀得到控制，然后減量至我們可以減到的最低劑量。同樣的，每位患者的最佳劑量都有所不同。通過合理的自我照顧（例如避免到擁擠的場所），您可以在不完全隔離自己的情況下，把風(fēng)險降到最低。ⅱ類固醇由我們身體的腎上腺自身產(chǎn)生，并受嚴(yán)格的控制保持正常水平。因此，我們對這些打擊將不再有“緩沖”能力，可能突然被危象而擊倒。即使如此，無論什么時候，減量的過程都必須緩慢進(jìn)行。因為這種或其他的原因，它們也可能導(dǎo)致其它的副作用，包括； 體重增加，情緒改變，睡眠障礙，糖尿病和高血壓；皮膚改變包括：皮膚變薄，易有瘀青以及異常的毛發(fā)生長；骨質(zhì)變?。捎闷渌幬锛右灶A(yù)防）；胃潰瘍，青光眼和白內(nèi)障。關(guān)于類固醇更詳細(xì)的信息請看第5卷。b 硫唑嘌呤Azathioprine(依木蘭)這種藥物也可減少抗體的產(chǎn)生，但至少服用一年才能把它“甩開”。它用于增加類固醇的作用，和/或減少其用量。在懷孕期間，患者在理想的情況下應(yīng)盡可能的避免絕大多數(shù)藥物；當(dāng)然許多在懷孕期間必須服用硫唑嘌呤和/或強(qiáng)的松的媽媽也生了健康的寶寶。與強(qiáng)的松一樣，它的正作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這些危害。c 其它免疫抑制劑還有些其它的免疫抑制劑，例如環(huán)孢素A、氨甲喋呤和嗎乙基麥考酚酯（驍悉），這些通常僅用于無法服用上述一線藥物的患者，這些藥物并沒有在重癥肌無力患者中進(jìn)行較完善的測試研究，同時它們也有自己的副作用，部分原因是他們是更強(qiáng)大的免疫抑制劑。5麻醉劑與重癥肌無力肌無力總是給麻醉醫(yī)師帶來挑戰(zhàn)。感謝對肌無力日趨完善的認(rèn)識，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)護(hù)和治療，您應(yīng)該忘掉所有過時的恐怖故事。局部麻醉藥（例如, 利多卡因，布比卡因）注射在神經(jīng)周圍，通過阻滯他們的電活動來“凍住”他們。無論是在神經(jīng)末梢注射，（例如，腭神經(jīng)），還是脊髓神經(jīng)根注射（例如脊髓麻醉和硬膜外麻醉），其原理幾乎相同。你們中的大多數(shù)會喜歡它們不僅能避免某些局麻藥導(dǎo)致的呼吸無力，而且也可使您的重癥肌無力治療正常進(jìn)行。在使用任何全身麻醉藥物前，最好把您的肌無力癥狀控制在最佳的狀態(tài)。只要按照下述處理，這對重癥肌無力患者來說，與其他患者一樣安全：A 肌肉松弛劑這些藥物可使所有的隨意肌肉麻痹（通過阻滯肌肉啟動）。 因為它們同樣也會使您的呼吸肌麻痹，我們必須在您的氣管處接一個管子與呼吸機(jī)裝置（呼吸機(jī)）相連。）有些手術(shù)不需要任何肌肉松弛劑，如果是那樣，您可以自主呼吸或在某些輔助下呼吸。因而發(fā)生的麻痹效應(yīng)可以在任何手術(shù)室很容易地監(jiān)測到。在極少數(shù)情況下，某些例外的肌無力患者可能需要注射更多的新斯的明來使他們復(fù)元，這也是某些時候首次診斷重癥肌無力的間接方法之一。這不會是個問題，如果您發(fā)現(xiàn)溴化吡啶斯的明是安全的，甚至?xí)兄谀ㄆ诜谩 激素劑量需要改變嗎？是的。先前的治療使這一應(yīng)激反應(yīng)停止，我們通常會在手術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后注射額外的激素來激發(fā)您自身產(chǎn)生激素的能力。（您應(yīng)該從您的外科醫(yī)生那里知道或從醫(yī)院的麻醉科知道誰會是您的麻醉師。同樣重要的是，它會給您帶來信心與勇氣，這對每個人來說都很必要的。E胸腺切除術(shù)原則與上述完全一樣。因此全身麻醉是非常必需的。大多數(shù)患者不需要輸血，術(shù)后很快能恢復(fù)，雖然有可能他們需要呆在加護(hù)病房13天。5麻醉劑與重癥肌無力肌無力總是給麻醉醫(yī)師帶來挑戰(zhàn)。感謝對肌無力日趨完善的認(rèn)識，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)護(hù)和治療，您應(yīng)該忘掉所有過時的恐怖故事。局部麻醉藥（例如, 利多卡因，布比卡因）注射在神經(jīng)周圍，通過阻滯他們的電活動來“凍住”他們。無論是在神經(jīng)末梢注射，（例如，腭神經(jīng)），還是脊髓神經(jīng)根注射（例如脊髓麻醉和硬膜外麻醉），其原理幾乎相同。你們中的大多數(shù)會喜歡它們不僅能避免某些局麻藥導(dǎo)致的呼吸無力，而且也可使您的重癥肌無力治療正常進(jìn)行。在使用任何全身麻醉藥物前，最好把您的肌無力癥狀控制在最佳的狀態(tài)。只要按照下述處理，這對重癥肌無力患者來說，與其他患者一樣安全：A 肌肉松弛劑這些藥物可使所有的隨意肌肉麻痹（通過阻滯肌肉啟動）。 因為它們同樣也會使您的呼吸肌麻痹，我們必須在您的氣管處接一個管子與呼吸機(jī)裝置（呼吸機(jī)）相連。）有些手術(shù)不需要任何肌肉松弛劑，如果是那樣，您可以自主呼吸或在某些輔助下呼吸。因而發(fā)生的麻痹效應(yīng)可以在任何手術(shù)室很容易地監(jiān)測到。在極少數(shù)情況下，某些例外的肌無力患者可能需要注射更多的新斯的明來使他們復(fù)元，這也是某些時候首次診斷重癥肌無力的間接方法之一。這不會是個問題，如果您發(fā)現(xiàn)溴化吡啶斯的明是安全的，甚至?xí)兄谀ㄆ诜谩 激素劑量需要改變嗎？是的。先前的治療使這一應(yīng)激反應(yīng)停止，我們通常會在手術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后注射額外的激素來激發(fā)您自身產(chǎn)生激素的能力。（您應(yīng)該從您的外科醫(yī)生那里知道或從醫(yī)院的麻醉科知道誰會是您的麻醉師。同樣重要的是，它會給您帶來信心與勇氣，這對每個人來說都很必要的。胸腺正好位于胸骨后面，這需要劈開胸骨。盡管這是一項大手術(shù)，但它通常僅需要1個半小時左右。令人驚訝的是，它不會很疼，許多患者一周后即可回家。我們不反對對重癥肌無力患者進(jìn)行荷爾蒙替代治療（HRT），也不反對使用避孕丸。重癥肌無力癥狀偶而會在懷孕期加重，但更多見于分娩后的幾個月內(nèi)。環(huán)孢霉素可能與之類似，但甲氨喋呤和麥考酚酯卻不然，它們已明確證明不能用于懷孕期。這種“新生兒肌無力”主要是母親體內(nèi)的致病抗體（與保護(hù)性抗體一起）通過胎盤傳遞影響胎兒的肌肉所導(dǎo)致的。幸運(yùn)的是，因為寶寶自身不會產(chǎn)生抗乙酰膽堿受體抗體，隨著母親的抗體逐漸減少，寶寶的肌肉會恢復(fù)正常。新生兒肌無力將隨著治療的改善而逐漸減少。如果是這樣，那是因為媽媽的抗體特異性地攻擊寶寶的乙酰膽堿受體（這與成人稍微有點區(qū)別）；提前使用免疫抑制劑對以后的懷孕有保護(hù)作用。盡管仍需要繼續(xù)服用某些藥物，但絕大多數(shù)患者可以獲得癥狀的顯著改善，有些可以達(dá)到癥狀完全消失。一般來講，使您的癥狀得到控制是很重要的，盡量不要讓它占據(jù)了您的生活。還有很多工作需要研究者去開展。是什么誘發(fā)重癥肌無力？為什么似乎老年人特別是男性更易患重癥肌無力？激素到底是如何起效的？我們需要發(fā)現(xiàn)更多治療這種疾病的方法，理想的藥物是僅阻止破壞性免疫應(yīng)答并避免所有的副作用。有價值的線索有可能來自敏銳的患者，因此，我們歡迎您的詢問，盡管有些疑問可能使我們迷惑。8歷史盡管它一直影響著人類，關(guān)于重癥肌無力的首次清楚的描述出現(xiàn)于17世紀(jì)?！爸匕Y肌無力（myasthenia gravis）”這個名字來自于希臘語（myasthenia=肌肉無力）和拉丁語（gravis=嚴(yán)重的）。重癥肌無力的“自身免疫性”起源是由我們的副主席，Prof. Ian Simpson在1960年提出的。隨后的大量研究集中在它們是如何引發(fā)重癥肌無力的以及如何控制它們的產(chǎn)生。9其它類型的肌無力這一卷是關(guān)于重癥肌無力的，但隨后的關(guān)于其它兩種肌無力的簡短描述是為了保持本卷的完整性。LambertEaton 肌無力綜合癥（LEMS）LEMS的首次發(fā)現(xiàn)是在50年代早期。LEMS是一種很罕見的疾病，通常在30歲后發(fā)病。因此，它與重癥肌無力有幾方面的不同。因為內(nèi)臟與膀胱的神經(jīng)末梢與此類似，它們也可以受到相同抗體的攻擊，因此，通常會有些自主神經(jīng)功能紊亂，如口干，便秘和陽痿。對抽煙患者做肺部腫瘤檢查也是十分重要的，他們可在大約一半的LEMS患者中被發(fā)現(xiàn)。如果是這樣，LEMS通常是腫瘤的早期有價值的警示信號；更重要的是，免疫應(yīng)答似乎能減慢腫瘤的生長，因此，患有LEMS并不完全是個壞消息。溴吡啶斯的明對本病的療效通常不如重癥肌無力，但另一種藥—3，4二氨吡啶（DAP）對LEMS患者效果較好，它通過促進(jìn)Ach的釋放而起效。做為自身免疫性疾病，LEMS與重癥肌無力一樣對血漿交換，靜滴丙種球蛋白和免疫抑制療法反應(yīng)較好，盡管與重癥肌無力相比，血漿交換起效時間通常要長一些（23周）。對于伴發(fā)腫瘤的患者，必須首先治療癌腫。這種缺陷可以隨機(jī)出現(xiàn)于任何基因，故它可影響身體的任何系統(tǒng)，形式多樣。大多數(shù)情況下，乙酰膽堿受體僅僅是數(shù)量上的稀少，但是，有時，它們可能過于活躍，導(dǎo)致肌肉損害持續(xù)數(shù)年。這些患者需要到特別的研究中心去做評估，肌電圖通常是篩查他們的最有效的檢測手段。牛津大學(xué)實驗室現(xiàn)已開展對確切缺陷位點的檢測。專家評估有助于給予父母有關(guān)未來孩子出現(xiàn)同樣問題的機(jī)率以及護(hù)理和治療方面的忠告。一位