深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版docxdocx-在線瀏覽
2024-08-28 11:17本頁(yè)面
【正文】 骨折或肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時(shí)，提示下肢DVT的可能性大；但當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時(shí)，易出現(xiàn)漏診、誤診。(一）輔助檢查：D二聚體是纖維蛋內(nèi)復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估和VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。該檢查對(duì)股腘靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率高（90%),對(duì)周闈型小腿靜脈叢血栓和中央型髂靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率較低。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，而對(duì)于高、中度可能的患者，建議作血管造影等影像學(xué)檢查。:能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能很好地顯示小腿靜脈血栓。：準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來(lái)評(píng)估其他方法的診斷價(jià)值，目前仍是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。目前,臨床上已逐步用超聲檢查來(lái)部分代替靜脈造影。臨床可能性:低度≤0；中度12分；高度≥3。:見(jiàn)圖1。當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評(píng)分為低度可能時(shí)，行血D二聚體檢測(cè)，陰性排除血栓，陽(yáng)性者，進(jìn)一步超聲檢查。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。（1)普通肝素:劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。肝素可引起血小板減少癥（HIT)，常于應(yīng)用肝素5天后出現(xiàn)，在使用的第3～10天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)較應(yīng)用前下降30%～50%，或應(yīng)用肝素5天后血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降至（8～10)x109/L以下，應(yīng)高度懷疑，此時(shí)可行相關(guān)抗體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行確診，HIT診斷一旦成立，應(yīng)立即停用，改為非肝素抗凝劑（如阿加曲班、利伐沙班等）治療。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。華法林對(duì)胎兒有害、孕婦禁用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。(5)直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接X(jué)a因子抑制劑。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血；溶栓劑量至今無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以60～120萬(wàn)U/d，維持72～96h，必要時(shí)延長(zhǎng)至5～7d。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。（2)降纖藥物:常用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，通過(guò)降低血中纖維蛋內(nèi)原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。（4)溶栓治療的禁忌證:①溶栓藥物過(guò)敏；②近期（2～4周內(nèi)）有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過(guò)大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓160/110mmHg)；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；⑩年齡75歲和妊娠者慎用。其中CDT優(yōu)勢(shì)明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。包括：經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺置管，適用于髂、股靜脈血栓形成；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺置管，只適用于髂靜脈血栓形成；經(jīng)患側(cè)脛后、脛前、小隱、大隱靜脈置管:適用于中央型及混合型血栓形成。推薦順行入路置管為首選的方式，具體根據(jù)血栓部位、操作者的經(jīng)驗(yàn)及患者的條件進(jìn)行選擇。CDT時(shí)尿激酶的給藥方法:先快速給予首劑，然后每日的劑量有快速泵入和持續(xù)泵入2種。兩種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照嚴(yán)重程度分為輕微出血和嚴(yán)重（大）出血。溶栓治療中主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括:①血漿纖維蛋白原（Fg)含量，停止溶栓治療；②血小板計(jì)數(shù):低于80x109L或較基礎(chǔ)值
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