【正文】 2011年2月28日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）吸痰機清潔不到位。改進措施加強檢查明確責任加強教育、經(jīng)濟處罰及時修理效果評價有所改進質控員簽字 2011年3月30日 科主任簽字 2011年3月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過長現(xiàn)象。接觸病人污物有時不戴手套。改進措施加強相關知識培訓，提高認識。申請購買便攜式手消毒劑。效果評價有所改進質控員簽字 2011年5月30日 科主任簽字 2011年5月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。處置室較凌亂，標識不清，異味較重。改進措施加強教育貼好標識重新裝修處置室，分好區(qū)。操作前后洗手不夠認真。改進措施加強教育加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。效果評價有所改進質控員簽字 2011年7月30日 科主任簽字 2011年7月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內容值班制度的落實 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）交接班記錄書寫不及時。改進措施加強教育重新修訂值班制度，明確責任批評教育，嚴重扣罰獎金。 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時發(fā)現(xiàn)、補充。病情觀察仍有待加強。加強業(yè)務培訓，提高識別病情的能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。效果評價有所改進質控員簽字 2011年9月30日 科主任簽字 2011年9月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內容老年人十大安全目標的落實（二）智能障礙患者不良事件的預防；防止日常生活不良事件的發(fā)生，如誤吸、窒息、燙傷、滑倒；強化記憶鍛煉；進食安全；緩解疼痛。發(fā)生過家屬給患者洗腳燙傷患者。加強工作責任心，嚴格按操作規(guī)程操作。危重病人的交接班有待加強。改進措施加強學習，提高工作責任心。加強同相關科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。醫(yī)生對傳染病報告流程不夠熟悉。改進措施加強學習，提高傳染病的辨別能力。加強監(jiān)督檢查。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施 一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護士長、馬志遠副主任醫(yī)師質控員：陳國光主任（兼）科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。具體職責分工：陳國光主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。簡愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況；2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月醫(yī)療質量控制重點一月份：依法執(zhí)業(yè)情況 二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防 三月份：醫(yī)療設備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報告 六月份：輸血質量 七月份：病房安全制度的落實八月份：藥品不良反應監(jiān)測和報告制度的落實 九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份；急救技術掌握情況 十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）本科室醫(yī)護均由資格證及執(zhí)業(yè)證責任人；醫(yī)院、主任改進措施無效果評價質控員簽字陳國光 2011年1月31日 科主任簽字陳國光 2011年1月31 日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期20128檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。醫(yī)生與家屬的溝通不夠。及時上報醫(yī)療安全上報表。加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2011年2 月28日 科主任簽字陳國光 2011年2 月28 日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容醫(yī)療設備安全醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）各種設備操作規(guī)程尚未設立。責任人；主任改進措施完善相關制度。嚴格按規(guī)程操作。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2011年3 月31日 科主任簽字陳國光 2011年3月31 日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容用藥安全醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）老年患者藥物使用存在濃度過大責任人：各位醫(yī)生、主任、護長改進措施老年患者藥物使用要減量效果評價有所改進