【正文】 錄表 單位：牡丹江市先鋒醫(yī)院年度： 2012年醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫?？剖腋鶕t(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查?？剖裔t(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員：組長：李自親成員； 質控員： 科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。具體職責分工：：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。：負責對護理質量進行檢查和考核。：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況；2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月醫(yī)療質量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理醫(yī)療質量控制報告與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員 主要檢查內容病歷書寫醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）病歷不及時完成 首頁漏項目 醫(yī)囑用商品名 表格病歷有空項 病歷書寫簡單欠分析 上級醫(yī)生查房記錄過簡 輔助檢查不完善 改進措施《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習強調加強工作責任心加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價有所改進質控員簽字 2012年2 月28 日 科主任簽字 2012年2 月28 日醫(yī)療質量控制報告與持續(xù)改進記錄檢查日期20131檢查人員主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）參加人員不太齊全。記錄不夠完整。加強工作責任心。效果評價有所改進質控員簽字 2012年3 月31日科主任簽字 2012年3 月31日醫(yī)療質量控制報告與持續(xù)改進記錄檢查日期20129檢查人員主要檢查內容交接班制度的落實醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）醫(yī)生有時未做到床邊交接班。醫(yī)生交接班記錄不夠具體。加強工作責任心。效果評價有所改進質控員簽字 2012年4月29日科主任簽字 2012年4月29日醫(yī)療質量控制報告與持續(xù)改進記錄檢查日期20131檢查人員主要檢查內容查對制度的落實醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）科室擺藥有時未做到雙人核對。病人老、認知功能差影響查對。整理床號。加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。家人的不配合，影響了會診制度的落實。會診單的書寫質量有待加強，目的性不強。加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。效果評價有所改進質控員簽字 2012年6 月30日 科主任簽字 2012年6月30 日.醫(yī)療質量控制報告與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內容知情談話制度的落實醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）對知情談話重要性認識不足。談話的技巧掌握不夠。加強學習，掌握談話的技巧。效果評價有所改進質控員簽字 2012年7月30 日科主任簽字 2012年7月30 日醫(yī)療質量控制報告與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）應用抗菌藥物的目的性不強。有局部應用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。加強相關知識的學習。體溫單連線不清楚。加強護生帶教，指導，重劃體溫單。效果評價有所改進質控員簽字 2012年9月30日 科主任簽字 2012年9月30 日醫(yī)療質量控制報告與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內容藥品不良反應報告醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）報告的意識不強。報告表填寫不完整。加強工作責任心。效果評價有所改進質控員簽字 2012年10月30日 科主任簽字 2012年10月30日醫(yī)療質量控制報告與持續(xù)改進記錄檢查日期201130檢查人員主要檢查內容醫(yī)院感染報告醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）個別遲報。報告意識有待提高。加強業(yè)務培訓，提高對醫(yī)院感染診斷標準的理解。效果評價有所改進質控員簽字 2012年11月30日 科主任簽字 2012年11月30 日醫(yī)療質量控制報告與持續(xù)改進記錄檢查日期201130檢查人員主要檢查內容醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉。改進措施加強對相關制度的學習加強對醫(yī)院感染知識的培訓加強工作責任心建章立制，加強管理效果評價有所改進質控員簽字 2012年12月31日 科主任簽字 2012年12月31日.科室根據醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。改進措施提高認識加強學習采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經費等。長明燈、長流水問題。改進措施加強管理落實責任經濟處罰效果評價有所改進質控員簽字 2011年2月28日 科主任簽字