【正文】 科主任簽字：陳國(guó)光 2010年12 月30 日.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度：2011年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2011年12月30日科主任簽字 2011年12月30日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。加強(qiáng)工作責(zé)任心。報(bào)告卡填寫(xiě)不夠詳細(xì)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2011年11月30日 科主任簽字 2011年11月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期201130檢查人員主要檢查內(nèi)容傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）傳染病仍有漏報(bào)現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)搶救中存在的問(wèn)題及時(shí)指出糾正，必要時(shí)處罰。輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2011年10月30日 科主任簽字 2011年10月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期201130檢查人員主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）搶救記錄書(shū)寫(xiě)不夠詳細(xì)。改進(jìn)措施評(píng)估好患者吞咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品。 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）前幾年發(fā)生過(guò)老人進(jìn)食時(shí)窒息現(xiàn)象。加強(qiáng)病房管理，規(guī)范床號(hào)。改進(jìn)措施反復(fù)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)工作責(zé)任心。因加床多，床號(hào)有點(diǎn)混亂。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2011年8月30日 科主任簽字 2011年8月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)（一）身份、狀態(tài)、危急值識(shí)別；用藥安全；防跌倒；防壓瘡；及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙。接班不查看病人。履教不改的點(diǎn)名批評(píng)，扣罰獎(jiǎng)金。有些同志撥針不帶治療盤(pán)，一根棉枝到處走。明確責(zé)任效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2011年6月30日 科主任簽字 2011年6月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內(nèi)容無(wú)菌操作 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）個(gè)別醫(yī)生腰穿時(shí)不戴帽子。個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。申請(qǐng)安裝非接觸式水龍頭。因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個(gè)病人都洗手。改進(jìn)措施加強(qiáng)管理加強(qiáng)檢查效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2011年4月30日 科主任簽字 2011年4月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）洗手不夠認(rèn)真。氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。清潔工不稱職，病房不夠清潔。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2011年1月30日 科主任簽字 2011年1月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20128檢查人員主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）陪人較多，存在管理問(wèn)題。 .每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 二月份：病房管理 三月份：急救藥品、器械的管理制度 四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況 五月份：手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí) 六月份：醫(yī)療廢物的管理 七月份：無(wú)菌操作 八月份：值班制度的落實(shí) 九月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí) 十月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí) 十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份：傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科研能力不強(qiáng)。對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。建章立制，明確責(zé)任，與獎(jiǎng)金掛鉤。改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。個(gè)別漏報(bào)。加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。報(bào)告程序不熟悉。督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作。改進(jìn)措施督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年8 月30日 科主任簽字 2012年8月30 日醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）病人病室清潔不夠。改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)每一個(gè)病人都要有談話的意識(shí)，談話的責(zé)任。改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。知情談話做得不到位，不及時(shí)。做好家屬的溝通、解釋工作。改進(jìn)措施向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年5 月31日 科主任簽字 2012年5月31 日醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內(nèi)容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的積極性。加強(qiáng)標(biāo)識(shí)的使用，特別是碗帶。改進(jìn)措施取消科室擺藥。因加床多，床號(hào)混亂，影響查對(duì)。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單。效果評(píng)價(jià)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年1 月30 日科主任簽字 2012年1月30 日醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20128檢查人員主要檢查內(nèi)容三級(jí)查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）主任沒(méi)有按時(shí)查房 主任查房沒(méi)有詳細(xì)分析 主任查房記錄過(guò)簡(jiǎn) 主任查房記錄有時(shí)欠主任簽名 改進(jìn)措施主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識(shí)，通過(guò)查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 2012年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記