【正文】 姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）各種設(shè)備操作規(guī)程尚未設(shè)立。及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。醫(yī)生與家屬的溝通不夠。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：依法執(zhí)業(yè)情況 二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報(bào)告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房安全制度的落實(shí)八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度的落實(shí) 九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份；急救技術(shù)掌握情況 十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）本科室醫(yī)護(hù)均由資格證及執(zhí)業(yè)證責(zé)任人；醫(yī)院、主任改進(jìn)措施無效果評價(jià)質(zhì)控員簽字陳國光 2011年1月31日 科主任簽字陳國光 2011年1月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20128檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。簡愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。具體職責(zé)分工：陳國光主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護(hù)士長、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳國光主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。加強(qiáng)監(jiān)督檢查。責(zé)任人；醫(yī)生改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高傳染病的辨別能力。醫(yī)生對傳染病報(bào)告流程不夠熟悉。加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到的問題。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。危重病人的交接班有待加強(qiáng)。加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。發(fā)生過家屬給患者洗腳燙傷患者。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2010年9月30日 科主任簽字陳國光 2010年9月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)（二）智能障礙患者不良事件的預(yù)防；防止日常生活不良事件的發(fā)生，如誤吸、窒息、燙傷、滑倒；強(qiáng)化記憶鍛煉；進(jìn)食安全；緩解疼痛。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識(shí)別病情的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。病情觀察仍有待加強(qiáng)。 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）有時(shí)病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)充。責(zé)任人：值班醫(yī)生改進(jìn)措施加強(qiáng)教育重新修訂值班制度，明確責(zé)任批評教育，嚴(yán)重扣罰獎(jiǎng)金。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2010年7月30日 科主任簽字陳國光 2010年7月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容值班制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）交接班記錄書寫不及時(shí)。責(zé)任人：醫(yī)生、護(hù)士改進(jìn)措施加強(qiáng)教育加強(qiáng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。操作前后洗手不夠認(rèn)真。責(zé)任人：護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工改進(jìn)措施加強(qiáng)教育貼好標(biāo)識(shí)重新裝修處置室，分好區(qū)。處置室較凌亂，標(biāo)識(shí)不清，異味較重。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2010年5月30日 科主任簽字陳國光 2010年5月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識(shí)有些不太清晰。申請購買便攜式手消毒劑。責(zé)任人：主任、護(hù)長、醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。接觸病人污物有時(shí)不戴手套。責(zé)任人：護(hù)士改進(jìn)措施加強(qiáng)檢查明確責(zé)任加強(qiáng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰及時(shí)修理效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2010年3月30日 科主任簽字陳國光 2010年3月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過長現(xiàn)象。責(zé)任人：主任、護(hù)長改進(jìn)措施加強(qiáng)管理落實(shí)責(zé)任經(jīng)濟(jì)處罰效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2010年2月30日 科主任簽字陳國光 2010年2月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）吸痰機(jī)清潔不到位。長明燈、長流水問題。責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生改進(jìn)措施提高認(rèn)識(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。4．科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 2010年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 科主任簽字：陳國光 2009年12 月30日.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度：2010年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。責(zé)任人：主任、醫(yī)生