【正文】 者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）參加人員不太齊全。記錄不夠完整。加強工作責任心。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2009年3 月31日 科主任簽字陳國光 2009年3月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20029檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）醫(yī)生有時未做到床邊交接班。醫(yī)生交接班記錄不夠具體。加強工作責任心。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2009年4月30日 科主任簽字陳國光 2009年4月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20031檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容查對制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）科室擺藥有時未做到雙人核對。病人老、認知功能差影響查對。整理床號。加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。家人的不配合，影響了會診制度的落實。會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2009年6 月31日 科主任簽字陳國光 2009年6月31 日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）對知情談話重要性認識不足。談話的技巧掌握不夠。加強學習，掌握談話的技巧。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2009年7月30日 科主任簽字陳國光 2009年7月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。加強相關(guān)知識的學習。吸痰器清潔不到位。改進措施督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。報告程序不熟悉。責任人：關(guān)春紅、馬志遠改進措施加強相關(guān)制度的學習，提高認識。加強相關(guān)知識的培訓。個別漏報。責任人：關(guān)春紅、馬志遠改進措施加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，提高認識。建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務(wù)培訓，提高業(yè)務(wù)能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護士長、馬志遠副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳國光主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。具體職責分工：陳國光主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。簡愛華護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。6．提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學習的數(shù)量。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：醫(yī)務(wù)人員職責落實 二月份：病房管理 三月份：急救藥品、器械的管理制度 四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況 五月份：手衛(wèi)生與自身防護落實 六月份：醫(yī)療廢物的管理 七月份：無菌操作 八月份：值班制度的落實 九月份：老年人十大安全目標的落實 十月份：老年人十大安全目標的落實 十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）各級醫(yī)務(wù)人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科研能力不強。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年1月30日 科主任簽字陳國光 2010年1月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）陪人較多，存在管理問題。清潔工不稱職，病房不夠清潔。氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。責任人：清潔工、護士改進措施加強管理加強檢查效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年4月30日 科主任簽字陳國光 2010年4月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）洗手不夠認真。因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。申請安裝非接觸式水龍頭。加強檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。明確責任效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年6月30日 科主任簽字陳國光 2010年6月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容無菌操作 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）個別醫(yī)生腰穿時不戴帽子。有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。履教不改的點名批評，扣罰獎金。接班不查看病人。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年8月30日 科主任簽字陳國光 2010年8月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標的落實（一）身份、狀態(tài)、危急值識別；用藥安全；防跌倒；防壓瘡；及時發(fā)現(xiàn)意識障礙。因加床多，床號有點混亂。責任人：主任、護長、護士改進措施反復強調(diào)，加強工作責任心。加強病房管理，規(guī)范床號。 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）前幾年發(fā)生過老人進食時窒息現(xiàn)象。責任人：醫(yī)務(wù)人員、家屬改進措施評估好患者吞咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年10月30日 科主任簽字陳國光 2010年10月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）搶救記錄書寫不夠詳細。輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰