三甲醫(yī)院醫(yī)務科精細化管理細則doc-在線瀏覽
2024-08-27 13:55本頁面
【正文】 、體格檢查、初步診斷相一致2鑒別診斷時，應盡量包括所有可能的疾病，至少要3個相關疾病3診斷正確、診療計劃具體明確4輔助檢查報告單與醫(yī)囑、病程相符合5上級醫(yī)師查房診療意見明確、具體6有診療知情同意記錄，內容符合規(guī)范7診治過程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范8藥物使用合理（符合用藥指征，選藥、劑量合適，嚴重的不良反應有記錄、有處理）9病情變化時及時記錄病情演變的過程，并有分析、判斷、處理及結果10對重要的治療有詳細記錄11對治療中改變藥物、治療方式有理由及記錄附件4 抗菌藥物合理使用自評表患者姓名 性別 年齡 床號 住院號 患者屬性： 醫(yī)保□ 自費□ 診斷： 有無使用抗菌藥物： 無□（ 若無則以下不填） 有□使用抗菌藥物指征：病原學檢查□ 預防用藥□ 經驗用藥□ 其他□第一次使用抗菌藥物病程記錄中有無說明： 有□ 無□是否聯(lián)合用藥： 是□ 否□抗菌藥物名稱 ① ② ③ ④ ⑤ 劑量、用法及療程： 抗菌藥物效果： 顯效□ 有效□ 無效□副作用： 更換抗菌藥物的理由： 病程記錄中是否有更換說明： 有□ 無□抗菌藥物是否屬自費： 是□ 非□ 若屬自費有無履行告知： 有□ 無□抗菌藥物費用： 藥品比例： 使用抗菌藥物自我評價：合理□ 基本合理□ 欠合理□ 不合理□主任 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 自評日期 年 月 日45 / 45附件5 醫(yī)療核心制度質量檢查表 會診制度 檢查項目檢查時間科室狀況整改情況檢查時間 有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關科室會診；不執(zhí)行上級醫(yī)師或會診醫(yī)師意見，擅自盲目處理病人；病歷中無會診意見的反映。圍 手 術 期 管 理 檢 查 表科別姓名住院號主管醫(yī)生術前診斷手術方式檢查項目檢查結果備注麻醉師查看病人記錄有無術前診斷是否明確明確不明確手術指征 有無術前常規(guī)準備情況 完善不完善輸血同意書有無I類切口是否預防用抗生素有無術前談話記錄有無術前小結有無術前討論記錄有無新開展重大手術準入有無其它急 危 重 病 人管 理 檢 查 表檢查項目科室狀況整改情況 值班醫(yī)生對科室危重病人情況是否了解（人數(shù)、診斷、病情）；對危重病人是否作到床頭交班；對危重病人是否按時記錄病程；上級醫(yī)生是否按規(guī)定對危重病人進行查房；危重病人合并跨科疾病是否請會診；病歷中是否向家屬告知病情的記錄；檢查時間： 檢查人員簽名：交 接 班 記 錄 檢 查 表檢查項目檢查時間科室狀況整改情況檢查時間 是否更換交接班記錄本；是否作到每日兩次交班；值班醫(yī)師是否按時書寫交接班記錄；對新入、病危、病重、手術及病情出現(xiàn)變化的病人是否交班；交班內容是否清楚、明了；交班時間是否填寫；交班醫(yī)師是否簽名；附件6 臨 床 診 療 規(guī) 范 督 查 要 點門診病人診療規(guī)范（1）門診執(zhí)行首診負責制，?？茣\制；（2）三日內未確診應上報上級醫(yī)師或組織會診（需做病理等特殊檢查者除外）；（3）門診醫(yī)師須規(guī)范書寫門診病歷、處方及申請單；急診病人診療規(guī)范（1）在急診各科工作的醫(yī)師須具3年以上臨床工作經歷；（2）急診接診時間5分鐘，危重病人立即接診；（3）危重病人檢查有專人陪送，等候時間5分鐘；（4）急診病人有登記，留觀病人有交班，搶救病人床旁交班；（5）留觀病人有觀察病歷，搶救病人有搶救病歷；（6）急診留觀時間不超過3天，留觀24小時以上應有上級醫(yī)師查房或會診；（7）危重病人住院前須有適當?shù)木S護生命體征處理；住院病人診療規(guī)范（1）住院病人有院前衛(wèi)生處理，傳染科病人有消毒隔離；（2）普通病人完成檢診時間2小時，危重病人立即檢診；（3）普通病人由值班醫(yī)師處理并報告上級醫(yī)師，危重搶救病人由二值班醫(yī)師檢診；（4）普通病人實施診療措施時間2小時，危重搶救病人立即實施；（5）普通會診24小時內到位，緊急會診30分鐘內到位，搶救病人會診10分鐘內到位；（6）住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，副主任或主任醫(yī)師查房1次/周；（7） 每位病人至少1次科主任查房（入院24小時內出院或死亡除外）；（8）7日內未明確診斷或實施重大診療措施前應組織科內或全院會診討論；（9）出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批；（10）轉科或轉院病人需科主任或醫(yī)務處審批；（11）死亡病人2小時內送出病房，1周內完成死亡
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