三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)科精細(xì)化管理細(xì)則doc-在線瀏覽
2025-09-03 13:55本頁(yè)面
【正文】 、體格檢查、初步診斷相一致2鑒別診斷時(shí)，應(yīng)盡量包括所有可能的疾病，至少要3個(gè)相關(guān)疾病3診斷正確、診療計(jì)劃具體明確4輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑、病程相符合5上級(jí)醫(yī)師查房診療意見(jiàn)明確、具體6有診療知情同意記錄，內(nèi)容符合規(guī)范7診治過(guò)程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范8藥物使用合理（符合用藥指征，選藥、劑量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理）9病情變化時(shí)及時(shí)記錄病情演變的過(guò)程，并有分析、判斷、處理及結(jié)果10對(duì)重要的治療有詳細(xì)記錄11對(duì)治療中改變藥物、治療方式有理由及記錄附件4 抗菌藥物合理使用自評(píng)表患者姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 患者屬性： 醫(yī)?！? 自費(fèi)□ 診斷： 有無(wú)使用抗菌藥物： 無(wú)□（ 若無(wú)則以下不填） 有□使用抗菌藥物指征：病原學(xué)檢查□ 預(yù)防用藥□ 經(jīng)驗(yàn)用藥□ 其他□第一次使用抗菌藥物病程記錄中有無(wú)說(shuō)明： 有□ 無(wú)□是否聯(lián)合用藥： 是□ 否□抗菌藥物名稱 ① ② ③ ④ ⑤ 劑量、用法及療程： 抗菌藥物效果： 顯效□ 有效□ 無(wú)效□副作用： 更換抗菌藥物的理由： 病程記錄中是否有更換說(shuō)明： 有□ 無(wú)□抗菌藥物是否屬自費(fèi)： 是□ 非□ 若屬自費(fèi)有無(wú)履行告知： 有□ 無(wú)□抗菌藥物費(fèi)用： 藥品比例： 使用抗菌藥物自我評(píng)價(jià)：合理□ 基本合理□ 欠合理□ 不合理□主任 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 自評(píng)日期 年 月 日45 / 45附件5 醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查表 會(huì)診制度 檢查項(xiàng)目檢查時(shí)間科室狀況整改情況檢查時(shí)間 有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)，擅自盲目處理病人；病歷中無(wú)會(huì)診意見(jiàn)的反映。圍 手 術(shù) 期 管 理 檢 查 表科別姓名住院號(hào)主管醫(yī)生術(shù)前診斷手術(shù)方式檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果備注麻醉師查看病人記錄有無(wú)術(shù)前診斷是否明確明確不明確手術(shù)指征 有無(wú)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備情況 完善不完善輸血同意書(shū)有無(wú)I類(lèi)切口是否預(yù)防用抗生素有無(wú)術(shù)前談話記錄有無(wú)術(shù)前小結(jié)有無(wú)術(shù)前討論記錄有無(wú)新開(kāi)展重大手術(shù)準(zhǔn)入有無(wú)其它急 危 重 病 人管 理 檢 查 表檢查項(xiàng)目科室狀況整改情況 值班醫(yī)生對(duì)科室危重病人情況是否了解（人數(shù)、診斷、病情）；對(duì)危重病人是否作到床頭交班；對(duì)危重病人是否按時(shí)記錄病程；上級(jí)醫(yī)生是否按規(guī)定對(duì)危重病人進(jìn)行查房；危重病人合并跨科疾病是否請(qǐng)會(huì)診；病歷中是否向家屬告知病情的記錄；檢查時(shí)間： 檢查人員簽名：交 接 班 記 錄 檢 查 表檢查項(xiàng)目檢查時(shí)間科室狀況整改情況檢查時(shí)間 是否更換交接班記錄本；是否作到每日兩次交班；值班醫(yī)師是否按時(shí)書(shū)寫(xiě)交接班記錄；對(duì)新入、病危、病重、手術(shù)及病情出現(xiàn)變化的病人是否交班；交班內(nèi)容是否清楚、明了；交班時(shí)間是否填寫(xiě)；交班醫(yī)師是否簽名；附件6 臨 床 診 療 規(guī) 范 督 查 要 點(diǎn)門(mén)診病人診療規(guī)范（1）門(mén)診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，專(zhuān)科會(huì)診制；（2）三日內(nèi)未確診應(yīng)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或組織會(huì)診（需做病理等特殊檢查者除外）；（3）門(mén)診醫(yī)師須規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、處方及申請(qǐng)單；急診病人診療規(guī)范（1）在急診各科工作的醫(yī)師須具3年以上臨床工作經(jīng)歷；（2）急診接診時(shí)間5分鐘，危重病人立即接診；（3）危重病人檢查有專(zhuān)人陪送，等候時(shí)間5分鐘；（4）急診病人有登記，留觀病人有交班，搶救病人床旁交班；（5）留觀病人有觀察病歷，搶救病人有搶救病歷；（6）急診留觀時(shí)間不超過(guò)3天，留觀24小時(shí)以上應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房或會(huì)診；（7）危重病人住院前須有適當(dāng)?shù)木S護(hù)生命體征處理；住院病人診療規(guī)范（1）住院病人有院前衛(wèi)生處理，傳染科病人有消毒隔離；（2）普通病人完成檢診時(shí)間2小時(shí)，危重病人立即檢診；（3）普通病人由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，危重?fù)尵炔∪擞啥蛋噌t(yī)師檢診；（4）普通病人實(shí)施診療措施時(shí)間2小時(shí)，危重?fù)尵炔∪肆⒓磳?shí)施；（5）普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)到位，緊急會(huì)診30分鐘內(nèi)到位，搶救病人會(huì)診10分鐘內(nèi)到位；（6）住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，副主任或主任醫(yī)師查房1次/周；（7） 每位病人至少1次科主任查房（入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外）；（8）7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論；（9）出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批；（10）轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病人需科主任或醫(yī)務(wù)處審批；（11）死亡病人2小時(shí)內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡
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