【正文】 合，與醫(yī)務(wù)人員的年度考核、定期考核等工作相結(jié)合，納入醫(yī)院管理體系，每年進行一次?！綜】1. 科室和職能部門建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評臺賬?！綛】符合“C”，并對上述工作有督導(dǎo)檢查。 有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實?！綜】有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的獎懲、晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤制度。【A】符合“B”，并，職業(yè)道德考評應(yīng)作為一項重要內(nèi)容，醫(yī)德考評結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，年度考核方有資格評選優(yōu)秀；醫(yī)德考評結(jié)果為較差的，年度考核為不稱職或不合格。 定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量?！綜】、客觀、公正的社會評價，有社會評價質(zhì)控的流程與記錄?！綛】符合“C”，并定期對調(diào)查結(jié)果進行分析與評價，將調(diào)查分析與評價結(jié)果，及時傳達到相關(guān)科室和員工，有改進措施得到落實。 六、投訴管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”?！綜】、意見箱、投訴電話等?！吨卮筢t(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》?！続】符合“B”，并。妥善處理醫(yī)療糾紛。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序?！綜】，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話，公示病人的投訴處理流程?！綛】符合“C”，并建立健全投訴檔案。及時采取有效措施，防止類似情況重復(fù)發(fā)生。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。如意見箱、電話、電子郵件、座談會等有效的方式?！続】符合“B”，并及時聽取病人意見，不斷改進工作，記錄詳實。 七、信息系統(tǒng)管理與持續(xù)改進（未改動）評 審 標 準評 價 要 點 實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護。，信息安全采用身份認證、權(quán)限控制（包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)）、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和保護病人隱私?！続】符合“B”，并有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預(yù)警，改進安全保障系統(tǒng)?！綜】、設(shè)備管理和維護、技術(shù)文檔管理記錄。、增補記錄?！綛】符合“C”，并（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案并組織演練，各部門各科室有相應(yīng)的應(yīng)急措施，保障全院運營，尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復(fù)之前不受影響?！続】符合“B”，并有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預(yù)警事件，定期進行信息系統(tǒng)運行維護評價和改進方案，并組織落實。建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。、可追溯有制度和程序。、檢查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果。制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件?！綜】，有專人或兼職人員負責。，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價?！綜】，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。，保證患者就診時對所需病案的可及性。、連續(xù)性。【A】符合“B”，并。住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。，主要診斷的正確率達到100%。、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。，有整改措施。保持病案的可獲得性。有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案室達≥90%。、分析、改進管理，保障回歸率。 八、病歷（案）管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 加強安全管理，保護病案及信息的安全性。【C】，有應(yīng)急預(yù)案、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施?！綛】符合“C”，并?！続】符合“B”，并職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術(shù)操作分類 ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼。【B】符合“C”，并病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。病案首頁內(nèi)容完整、準確。、對住院處均納入考核?！続】符合“B”，并職能部門履行監(jiān)管職責，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。，患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員?！綛】符合“C”，并病案服務(wù)能力不低于當年出院的病案人數(shù)。 九、財務(wù)與價格管理（未改動）評 審 標 準評 價 要 點 執(zhí)行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預(yù)算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責明確。，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。、本崗位的履職要求。，持續(xù)改進財務(wù)工作。實現(xiàn)成本核算，降低運行成本。，建立健全成本定額管理、費用審核等相關(guān)制度，采取有效措施，控制成本費用支出。【B】符合“C”，并、精細的科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算?！続】符合“B”，并根據(jù)成本分析報告，向管理層提交相關(guān)建議，控制成本費用支出，提高成本效益。健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格，無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。出院患者醫(yī)藥費用復(fù)核落實到位，患者結(jié)算清單中收費項目、價格計價規(guī)范、準確。【A】符合“B”，并定期對價格執(zhí)行情況進行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。及時答復(fù)病人的費用查詢，處理價格投訴，提供便捷的費用結(jié)算方式。，采取適當方式向社會公開收費項目和標準，提高收費透明度。、舉報電話和醫(yī)院價格服務(wù)監(jiān)督電話，接受社會對醫(yī)藥價格及收費的監(jiān)督，及時解答和處理患者對醫(yī)藥價格的咨詢和投訴?！綛】符合“C”，并開展醫(yī)院內(nèi)部價格監(jiān)督自查，出院患者醫(yī)藥費用復(fù)核落實到位，及時糾正不規(guī)范收費行為。 按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評?！綜】，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。【B】符合“C”，并按規(guī)范程序進行預(yù)算編制、審批和調(diào)整。嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)決算管理和監(jiān)督?！続】符合“B”，并有預(yù)算執(zhí)行情況分析報告和相關(guān)的改進措施，加強預(yù)算管理。醫(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤?！綛】符合“C”，并綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。 十、后勤保障管理（未改動）評 審 標 準評 價 要 點 后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。人員配置合理，分工明確，能滿足現(xiàn)行工作崗位的需要。、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！続】符合“B”，并。有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。、物資物品領(lǐng)用制度。，按有關(guān)招投標要求進行采購。【B】符合“C”，并依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計劃。 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。【C】。,崗位職責明確?！綛】符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。 十、后勤保障管理評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器等設(shè)備按期年檢?！綜】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求?！綛】符合“C”，并（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。加強危險品管理。，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)。，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。，專人負責，有相關(guān)記錄。 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境?！綜】，有指定的部門和人員負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施?！八暮Α泵芏瓤刂圃趪乙?guī)定的標準范圍內(nèi)，執(zhí)行“全國愛衛(wèi)會除四害標準”?！続】符合“B”，并醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作表彰。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，改善患者就醫(yī)體驗。（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車以及為老年人、軍人和有困難的病人提供幫助的服務(wù)），有進行健康教育宣傳的設(shè)施?！綛】符合“C”，并、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識?！綜】，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。【B】符合“C”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！綜】。、保潔管理措施?！続】符合“B”，并醫(yī)療用房達到國家綜合醫(yī)院建設(shè)標準。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。2. 對病人的檢查、檢驗、診斷結(jié)果進行保密?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施，持續(xù)改進有成效。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于 2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！続】符合“B”，并達到無煙醫(yī)院標準。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作。、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)?！綛】符合“C”，并有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。 建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。【C】，明確應(yīng)對的重點，制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)案，明確職責及程序?！続】符合“B”，并定期并及時修訂預(yù)案及流程，持續(xù)完善?！綜】1. 有停電的醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案。、實施應(yīng)急供電演練，確保手術(shù)室、搶救室等主要場所應(yīng)急用電?！綛】符合“C”，并，并有記錄。【A】符合“B”，并，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！綜】醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。【A】符合“B”，并員工參加應(yīng)急預(yù)案與流程的培訓(xùn)參培率100%，合格率≥95%。制定相關(guān)工作制度、職責和工作流程。（兼）職技術(shù)人員負責管理與維護、維修，配置合理?！綛】符合“C”，并有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責的監(jiān)管與考核機制。有考核的相關(guān)資料。建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障服務(wù)?！続】符合“B”，并職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對全院設(shè)備操作和維護情況的分析報告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。建立保障裝備的管理制度與規(guī)范。（保養(yǎng)、維修、校驗、強檢）管理，并指導(dǎo)操作人員履行日常保養(yǎng)和維護?！綛】符合“C”，并，信息真實、完整、準確?！続】符合“B”，并有根據(jù)對裝備使用監(jiān)管分析提出整改措施并得到落實?！綜】、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要?！綛】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。 第三章　醫(yī)院質(zhì)量體系及管理 一、醫(yī)院質(zhì)量體系及醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 有醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責明確?！?