【正文】 堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。 教病人制定定時去廁所的時間表。（十三）尿潴留【定義】　是指個體在經(jīng)歷長期不能排尿之后發(fā)生無意識排尿的一種狀態(tài)（溢出性尿失禁）。*慢性尿潴留多表現(xiàn)為排尿不暢、尿頻，常有尿不盡感，有時有尿失禁。膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿【預期目標】病人能排空膀胱內(nèi)的尿。隨時指導病人養(yǎng)成定時排尿的習慣?！　　！　　茨Α　岱笙赂共考坝檬职茨ο赂共?，可放松肌肉，促進排尿。　　　　積極配合原發(fā)病治療，避免藥物使用不當造成尿潴留?！　　　〗?jīng)上述處理仍不能解除尿潴留時，可采用導尿術?！　　驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*膀胱沒有滿漲的情況下持續(xù)排尿* 睡眠時兩次以上的夜尿* 對其他治療無反應的尿失禁次要依據(jù)：*對膀胱發(fā)出的要排尿的信息無意識* 對尿失禁無意識【預期目標】個體將能夠： 有意識的排尿（在白天、黑夜、24小時具體化）。【護理措施】 尊重理解病人，給予安慰、開導和鼓勵，幫助樹立排尿能夠恢復自行控制的信心，積極配合治療與護理； 如壓力性尿失禁，應當積極預防和治療咳嗽等，盡量避免打噴嚏、大笑等腹肌收縮醫(yī)學教育網(wǎng)搜集|整理，腹內(nèi)升壓的動作； 經(jīng)常溫水清洗會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、尿墊等，定時按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生； 必要時應用接尿裝置體外引流尿液； （1）攝入適當?shù)囊后w（2）訓練規(guī)律的排尿習慣（3）肌肉力量的鍛煉 對長期尿失禁病人，可留置導尿管。（個體處于細胞間液或組織間液過多的狀態(tài)） 。 表現(xiàn)出周圍和骶尾部的水腫減輕。 評估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習慣（如鹽的攝入）。（2） 避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。（4） 用醋代替食鹽。 針對上肢淋巴回流受阻：（1） 將上肢放于枕頭上抬高。（3） 不在患側(cè)注射或靜脈點滴。（5） 教病人避免用強性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。保護浮腫的皮膚避免損傷。（沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、細胞間質(zhì)或細胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）。 敘述在應急或高溫的情況下攝入量增加的需要。 無脫水的癥狀和體征。做8h攝入計劃（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。如有必要讓病人記錄液體攝入量和尿量。 監(jiān)測出水量：保證病人每24h出入量不少于1000~1500ml。 每天在同一時間，穿同樣衣服測體重，體重降低2%~4%提示輕度脫水，體重降低5%~9%提示中度脫水。 告訴病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能與體重喪失有關。1 傷口引流的處理：（1） 認真記錄引流量和性質(zhì)。（3） 覆蓋傷口，減少液體喪失?！驹\斷依據(jù)】*呼吸音異常[羅音(捻發(fā)音)、鼾音(笛音)]呼吸頻率或深度的變化* 呼吸增塊* 有效或無效的咳嗽和有痰或無痰的咳嗽，紫紺、呼吸困難【預期目標】　　病人呼吸道保持通暢，表現(xiàn)為： 呼吸音清，呼吸正常?！　　咀o理措施】 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。 經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位，如半臥位，應注意避免病人翻身滑向床尾。（1） 在操作前，必要時遵醫(yī)囑給止痛藥。（3） 指導病人如何有效的咳嗽。（5） 在病人咳嗽的全過程中進行指導。 向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧：（1） 盡量坐直，緩慢地深呼吸。（3） 屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出。（4） 做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來，做兩次短而有力的咳嗽。 如果咳嗽無效，必要時吸痰：（1） 向病人解釋操作步驟。（3） 嚴格無菌操作。（5） 如果病人出現(xiàn)心率緩慢、室性早搏，停止吸痰并給予吸氧。 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。1指導病人經(jīng)常交換體位，如下床活動，至少2小時翻身一次。1保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。（十八）低效性呼吸型態(tài)【定義】 　　個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地擴張或排空?！驹\斷依據(jù)】 主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）*呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變* 脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變次要依據(jù)：* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣* 呼吸不均勻* 不敢有呼吸動作【預期目標】個體將能夠： 表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善?！咀o理措施】 使病人相信，正在采取措施以保證生命安全?？梢哉f“現(xiàn)在看著我，象這樣緩慢的呼吸”。 留在病人身邊，訓練更緩慢的、更有效的呼吸。 討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應對方法（見焦慮）?！驹\斷依據(jù)】出現(xiàn)一組現(xiàn)存的/潛在的護理診斷與不活動有關：*有皮膚完整性受損的危險* 有便秘的危險* 有呼吸功能異常的危險* 有周圍組織灌注量改變的危險* 有活動無耐力的危險* 有軀體移動障礙的危險* 有受傷的危險* 有感知改變的危險* 無能為力感* 自我形象紊亂【預期目標】個體將表現(xiàn)出連續(xù)不斷的： 皮膚/組織完整無損。 最良好的末梢血液循環(huán)。 腸、膀胱和腎功能正常。個體將能夠： 解釋治療的基本原理。 說出對身體不能活動狀態(tài)的感受。 鼓勵每小時做5次深呼吸和控制咳嗽的練習。 維持常規(guī)的排便型態(tài)。（2） 幫助病人翻身，或指導病人每30分鐘至2小時翻一次身或改變一下身體的重心。（4） 使用泡沫或枕頭提供支持作用。 每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。 其他措施參閱皮膚完整性受損。 進行關節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）。1 每天攝入2000ml液體或更多（除禁忌外），具體措施參閱液體量不足。（二十）有皮膚完整性受損的危險【定義】個體的皮膚處于可能受損的危險狀態(tài)。 表示愿意參與對壓力性潰瘍的預防。【護理措施】 評估一次病人皮膚狀況。 制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。 病情允許，鼓勵下床活動。 翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。 指導病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。1 促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。1 每次更換體位時應觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。1 保持功能體位。1 鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*不會說通用的語言* 說話發(fā)音有困難* 不說話或不能說話次要依據(jù)：*發(fā)音含糊不清、口吃* 組成詞匯或句子有困難* 難以用語言表達思想* 呼吸困難或定向力差【預期目標】病人能有效地和工作人員溝通。病人能用非語言交流方式表達自己的需要。 說出對溝通的失望感已經(jīng)減輕。（1）利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。（3）鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。 每日用進行非語言溝通訓練。 訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。1 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。1 利用一些技巧來增加理解：（1） 使用不復雜的一步性要求和指導。（3） 以成功的方式結束談話。二十二）個人應對無效（能力失調(diào)）【定義】　在一個人面臨生活的需求和各種角色責任時，其適應行為和解決問題的能力受損。]【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）* 用語言表達出不能應對或?qū)で髱椭? 不當?shù)厥褂梅烙鶛C制* 不能滿足角色期待的作用次要依據(jù)：* 長期擔憂、焦慮* 自述對生活壓力感到應對困難* 社會活動改變* 對自己或他人有破壞行為* 多發(fā)生意外事故* 經(jīng)常生病* 常規(guī)的溝通型態(tài)發(fā)生改變【預期目標】 個體用語言表達出與情緒狀態(tài)有關的感受。 確定個人長處并能通過護理關系接受幫助。 病人能描述可以選擇的應對策略。【護理措施】 評估目前的應對狀態(tài)（1） 確定情感和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系。根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過程及治療信息。幫助病人接受現(xiàn)實的健康狀況：虛弱、身體形象的改變。幫助病人用建設性的態(tài)度解決問題：（1）問題是什么*（2）誰或什么應該對問題負責。找出促進個人成就感和自尊的方法。鼓勵病人與他人交談，如有可能安排家屬探視。1減少周圍環(huán)境中病人認為對自己有威脅的刺激。（個體處于或有可能處于軀體活動受限的狀態(tài)，但并非不能活動）。 病人無不活動的合并癥，表現(xiàn)為皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。 病人表現(xiàn)出使用合適的器具來增加活動性。 病人能說明活動的措施。 病人做到____________（最佳自理水平程度）。（1）對患肢實施被動的全關節(jié)活動的鍛煉。 講解活動的重要性。 臥床期間協(xié)助病人生活護理。（2）讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動雙腿幾分鐘。（4）病人可耐受，下床時間增加至30分鐘。（6）攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次。 對病人的每一點進步給于鼓勵。 在臥床期間不能發(fā)生感染。1 采取預防便秘措施，記錄腸鳴音。（二十四）行走障礙【定義】個人處于獨立行走能力受限的狀態(tài)。 增加行走的距離（特定的）。 如果個體的身體狀況不好，則需要一個循序漸進的鍛煉計劃；與理療師商量制定一個評估方案和計劃。（2） 允許病人在站起之前，在床的側(cè)面晃搖雙腿幾分鐘。（4） 無論有無輔助設施，都要讓病人起來走動。（6） 鼓勵經(jīng)常短程行走，（至少每日三次），如果行動不穩(wěn)，要給與幫助。評估對于移動的反應。【診斷依據(jù)】* 在平坦或不平坦的地面上，手動或電動操縱輪椅的能力受損* 在斜坡上手動或電動操縱輪椅的能力受損* 在路上操縱輪椅的能力受損【預期目標】個體將能夠： 演示安全使用輪椅。【護理措施】 確定與正確使用輪椅有關的因素：（1）知識。（3）心理活動。 教給病人自身移動的技巧：（1）承重技巧。 讓病人演示技巧，評價效果以及安全性?！驹\斷依據(jù)】* 從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的能力受損* 從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動能力受限* 下床或在床上自我復位的活動能力受損* 從仰臥到長時間坐立或長久坐立到仰臥的活動能力受損【預期目標】參閱軀體移動障礙（二十七）活動無耐力【定義】個體處于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活動的狀態(tài)。 病人能描述活動節(jié)省體力的方法?！咀o理措施】 評估個體對活動的反應：（1）測量靜息時的脈搏、血壓和呼吸。（3）活動后馬上檢查生命體征。（5）若有生命體征異常及不適癥狀，應中斷活動/降低活動的程度、頻率及時間。（2） 對于長期臥床病人，在床上進行主動或被動的肢體活動，一日三次，以保證肌肉張力和關節(jié)活動范圍。（4） 從床上活動逐漸過渡到做/站/在房間內(nèi)行走，根據(jù)病人耐力決定。（6） 準備好日?；顒拥沫h(huán)境/設備，幫助增加活動量，鼓勵其進展情況。（2） 將用品放在易拿到的地方。（4） 出現(xiàn)疲倦/心肌缺血癥狀立即停止活動（脈搏加快、呼吸困難、胸痛）。（二十八）疲乏【定義】　　是自己意識到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感到過度的、持續(xù)的疲勞，以及體力及腦力活動能力下降，而且休息后不能緩解。 采取減輕疲乏的措施?！咀o理措施】 幫助個體表達疲乏的原因及影響生活的感受。（2） 完全疲乏無力時間。 在能量高峰期做更多的事。 幫助個體鑒別那些事情可以授權，別人幫助。（2） 活動期間提供休息時間，休息時避免不必要的打擾。（4） 協(xié)助活動。（6） 少量多餐。 減少干擾因素（噪音、秩序），提供喜愛的娛樂方式?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*入睡和保持睡眠狀態(tài)困難次要依據(jù)：* 白天或醒著時疲勞，煩躁* 白天打盹，情緒異?！绢A期目標】個體將能夠： 敘述妨礙睡眠的因素。 自述取得休息和活動的最佳平衡。（2） 關閉門窗，拉上窗簾。（4） 關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。（2） 盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。（2） 如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。 提供促進睡眠的措施，如：（1） 減少睡前的活動量。（3） 熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（5） 聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。（7） 起居有規(guī)律。 遵醫(yī)囑給安定并評價效果。（2） 陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。（4） 確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥?！驹\斷依據(jù)】參閱睡眠型態(tài)紊亂【預期目標】參閱睡眠型態(tài)紊亂【護理措施】 參閱睡眠型態(tài)紊亂（三十一）健康維持能力改變【定義】由于不健康的生活方式或缺乏處理某一問題的知識，使個體或群體處于不能維持健康的狀態(tài)。 描述和表現(xiàn)出管理問題的健康行為?！咀o理措施】 提供正確的健康保健行為知識：（1） 安全、預防事故。（3） 體重控制。（5） 避免性傳染病。（7） 計劃免疫。（9） 壓力管理。（11） 定期全面體檢及篩查與處理。 了解是否