【正文】 就餐環(huán)境體液不足①評價病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。第一篇：護(hù)理診斷大全大全護(hù)理診斷大全：1營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3營養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量4 有感染的危險(xiǎn)5有體溫改變的危險(xiǎn)6體溫過低 7 體溫過高 8 體溫調(diào)節(jié)無效 9 反射失調(diào) 10 便秘11 腹瀉12大便失禁13排尿異常14壓迫性尿失禁15 反射性尿失禁 16急迫性尿失禁17功能性尿失禁18完全性尿失禁(Total Incontlnencd19尿儲留20組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管)21體液過多 23體液不足24體液不足的危險(xiǎn)25心輸出量減少26氣體交換受損27清理呼吸道無效28低效性呼吸型態(tài)29 不能維持自主呼吸30呼吸機(jī)依賴31有受傷的危險(xiǎn)32有窒息的危險(xiǎn) 33有外傷的危險(xiǎn)34有誤吸的危險(xiǎn)35自我防護(hù)能力改變36組織完整性受損37口腔粘膜改變38皮膚完整性受損39有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)40 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降42語言溝通障礙43 社會障礙44 社交孤立 45有孤立的危險(xiǎn)46角色紊亂 47父母不稱職 48有父母不稱職的危險(xiǎn)49精神困擾50增進(jìn)精神健康：潛能性 51 個人應(yīng)對無效52 調(diào)節(jié)障礙53防衛(wèi)性應(yīng)對54防衛(wèi)性否認(rèn)55家庭應(yīng)對無效：失去能力Family 56家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性57家庭應(yīng)對：潛能性58社區(qū)應(yīng)對：潛能性 59社區(qū)應(yīng)對無效60遵守治療方案無效(個人的)61不合作(特定的)62遵守治療方案無效(家庭的)63遵守治療方案無效(社區(qū)的)64遵守治療方案有效(個人的)65抉擇沖突(特定的66尋求健康行為(特定的)67軀體移動障礙68有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn) 69有圍手術(shù)期外傷的危險(xiǎn) 70活動無耐力71 疲乏 72有活動無耐力的危險(xiǎn) 73睡眠狀態(tài)紊亂74娛樂活動缺乏 75 持家能力障礙76保持健康的能力改變77 進(jìn)食自理缺陷78吞咽障礙79 沐?。l(wèi)生自理缺陷80穿戴／修飾自理障礙81入廁自理缺陷 82 自我形象紊亂83自尊紊亂84長期自我貶低 85 情境性自我貶低86自我認(rèn)同紊亂87感知改變(特定的)(視、聽、運(yùn)動、味、觸、嗅)88 單側(cè)感覺喪失89絕望90無能為力91 知識缺乏(特定的)92定向力障礙93突發(fā)性意識模糊94漸進(jìn)性意識模糊 95思維過程改變記憶力障礙96 疼痛 97 慢性疼痛98功能障礙性悲哀99預(yù)感性悲哀第二篇：常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施常用護(hù)理診斷名稱知識缺乏心輸出量減低活動無耐力有感染的危險(xiǎn)生活自理能力缺陷體溫過高清理呼吸道無效氣體交換受損組織灌注量改變便秘腹瀉 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)疼痛潛在的誤吸潛在的窒息潛在失用綜合癥有受傷的危險(xiǎn)體液不足有體液不足的危險(xiǎn)體液過多 吞咽障礙尿潴留 口腔粘膜異常體溫過低軀體移動障礙睡眠型態(tài)紊亂營養(yǎng)失調(diào)焦慮 恐懼排尿異常功能性尿失禁 反射性尿失禁壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁完全性尿失禁舒適度改變 語言溝通障礙活動無耐力：個體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒訒r，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。清理呼吸道無效：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。（1和2為必要依據(jù)）便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時費(fèi)力；4）腸蠕動減弱；5）肛診可觸及糞塊。②記錄出入量③ 監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。便秘①多吃含纖維素豐富的食物及水果②鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。④要強(qiáng)調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑥ 交待可能會引起便秘的藥物。⑧ 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。②根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。④ 評估病人脫水體征。⑥提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。⑧按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。⑩ 指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。③ 保持會陰部皮膚清潔干燥④ 評估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識、參加的意愿、改變行為的意愿）。⑥心理護(hù)理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，、語言溝通障礙? 和病人建立非語言的溝通信息。②使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。? 把信號燈放在病人手邊。? 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。? 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。? 提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。?用語言表達(dá)病人對不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。⑵利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。②鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。④預(yù)防壓瘡：⑤進(jìn)行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）。（1）對患肢實(shí)施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。②講解活動的重要性。④臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。⑥勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理知識缺乏①評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導(dǎo)。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。1自理能力缺陷①急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù) ④指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動。② 幫助病人認(rèn)識焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動時間表。（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。⑥考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。⑧對焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任。（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。1有感染的危險(xiǎn)?確定潛在感染的部位。? 監(jiān)測病人化驗(yàn)結(jié)果。? 幫助病人/家屬找出會增加感染危險(xiǎn)的因素。? 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。?給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。? 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）1清理呼吸道無效?保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。?經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。?排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。? 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ① 評估病人皮膚狀況。③ 制定翻身表，至少2小時翻身拍背。⑤ 避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。⑦ 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。②體溫℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。④鼓勵病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。②向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。④指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。1活動無耐力活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對技巧方面的知識有關(guān)①教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生