【正文】 。（重視患側刺激和保護，保持良好的肢體位置，翻身和床上運動訓練。(1)早起康復干預：腦梗死只要意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48小時后即可進行。：與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。提供適合病人所需的學習材料。(2)運用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。(8)保持環(huán)境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸(9)指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。(6)通過連續(xù)性護理與病人建立良好的護患關系。(4)使病人感到安全，必要時陪伴病人。(2)主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。目標：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應對或緩解焦慮。(6)必要時氣管切開，使用人工呼吸機。(4)囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。(2)及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。目標：病人能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢。(6)提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時叫醒病人排尿。(4)制定病人排尿時間表，以避免膀胱過度充盈。(2)病情應許鼓勵病人多飲水，每天2000ml。目標：患者留置尿管期間不發(fā)生相關并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢復正常。(7)做好口腔護理。(5)降溫處理30min后測量體溫。生命體征變化，并做好記錄。(2)臥床休息，減少機體消耗。目標：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。(4)長期臥床的病人使用氣墊床。(2)保持皮膚和床單元清潔、干燥，及時更換潮濕的衣服及被褥。目標：患者能敘述可能導致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發(fā)生壓瘡。(8)保持床單位清潔、干燥，減少污染機會。(6)需要導尿者，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染、定時夾閉尿管，訓練膀胱機能。(4)定時給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內，并鼓勵咳痰。(2)指導臥床病人進行深呼吸，恢復期病人鼓勵多活動。目標：患者能描述可能導致感染的原因并積極采取應對措施，不發(fā)生感染。(7)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。每日順腸蠕動方向按摩腹部數次，增加腸蠕動，促進排便。(4)排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命體征發(fā)生改變。鼓勵病人多飲水，每天1500ml。(1)指導病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。10．便秘 與長期臥床、腸蠕動減少有關。(6)進食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時吸出。(4)飯前一小時協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。(2)喂飯動作要輕巧，給病人充分吞咽的時間。目標：患者能描述引起誤吸的原因并積極應對，不發(fā)生誤吸。(8)把病人經常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動時適當提供幫助，保持周圍環(huán)境中無障礙物。(6)使用氣墊床、墊枕以預防皮膚損傷。(4)急性期限制病人體力活動，病情平穩(wěn)后根據病人體力逐漸增加活動。(2)保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時吸痰及提供呼吸支持。目標：患者能描述導致受傷的原因，并采取積極應對措施，不發(fā)生受傷。（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。少量多餐，提供充分進食時間，進食后保持坐立位3060min。措施：（1）評估吞咽障礙的程度。：與意識障礙或延髓麻痹有關。(8)鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側手臂進行活動，促進功能恢復。③下床時，使用輔助器具或由人攙扶。(7)腦出血恢復期鼓勵并協(xié)助病人做漸進性活動： ①協(xié)助病人在床上慢慢坐起。(5)隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動量。(3)每2h～4h改變一次體位。(1)給病人講解活動的重要性。6．軀體移動障礙 與腦缺血、缺氧導致運動功能受損有關。指出取得的進步，鼓勵病人。利用讀唇語獲得病人要表達的信息。(7)可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。(4)為病人提供安靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時間做出反應(5)根據病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導。(2)注意保護病人的自尊心，因無法表達自己的需要及感情常使病人十分自卑。目標：患者能配合進行語言康復訓練，語言表達能力逐步恢復正常。(10)必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼流質。(8)面癱病人，應將食物放入健側的舌后方。(6)喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。(4)在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。(2)選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。目標：機體獲得足夠熱量，水電解質和各種營養(yǎng)物質，營養(yǎng)狀態(tài)改善。(6)指導病人使用放松技術，如：聽音樂、分散注意力等。(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài)。(1)向病人解釋疼痛的原因。3．疼痛 與顱內壓增高、腦膜刺激癥或顱內外血管舒縮功能障礙有關。(4)保持床單元清潔、干燥。(2)做好晨晚間護理：洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦背、會陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。目標：患者能適應自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。(4)譫妄躁動者加床欄，必要時適當約束，防止墜床和自傷或傷害他人。(2)使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側臥位，取下活動性義齒，定時翻身拍背，及時清除口鼻分泌物和吸痰。第五篇：常用護理診斷及目標1．意識障礙 與腦水腫所致大腦功能受損有關 目標：患者意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。（9）恐懼。（8）焦慮。（7）精神困擾。（6）預感性悲哀。（5）照顧者角色障礙。（4）自我形象紊亂。語言溝通障礙是指個體在與人交往過程中，使用或理解語言的能力處于降低或喪失的狀態(tài)。調節(jié)障礙是指個體處于不能改善和調整其生活方式或行為，以使其適應健康狀況變化的狀態(tài)。無效性否認是指個體有意或無意地采取了一些無效的否認行為，試圖減輕因健康狀態(tài)改變所產生的焦慮或恐懼。我國有學者在學習、參照北美護理診斷協(xié)會有關內容的基礎上，本著一要對臨床護理工作具有實際指導意義，二要適合我國的國情，三要易被我國廣大護理工作者所理解、接受的宗旨，篩選出目前我國臨床常用的九個心理護理診斷，現介紹如下?，F將人類反應型態(tài)分類方法的128個護理診斷分列如下：（1）交換（Exchanging）營養(yǎng)失調：高于機體需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements）營養(yǎng)失調：低于機體需要量（Altered Nutrition： less Than Body Requirements）營養(yǎng)失調：潛在高于機體需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements）有感染的危險（Risk for Infection）有體溫改變的危險（Risk for Altered Body Temperature）體溫過低（Hypothermia）體溫過高（Hyperthermia）體溫調節(jié)無效（Ineffective Thermoregulatlon）反射失調（Dysre flexia）便秘（Constipation）感知性便秘（Perceived Consttipation）結腸性便秘（Colonic Constipation）腹瀉（Diarrhea）大便失禁（Bowel Inconttinence）排尿異常（Altered Urinary Elimination）壓迫性尿失禁（Sires Incontlnence）反射性尿失禁（Reflex Incontlnence）急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）功能性尿失禁（Functional Incontlnence）完全性尿失禁（Total Incon