【正文】 活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動；②監(jiān)測病人對活動的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。②定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時給予鼻飼⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑 給予藥物治療。⑥降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑 ⑦安全護(hù)理，躁動患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束2有受傷的危險①創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)②患者活動時有人陪伴③嚴(yán)格交接班、按時巡視病房2潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等第三篇：護(hù)理診斷英語128個護(hù)理診斷醫(yī)學(xué)英語NANDA通過的以人類反應(yīng)型態(tài)（Human ResPonse Patterns）的分類方法。”截止到2000年，北美護(hù)理診斷協(xié)會已制訂了155項(xiàng)護(hù)理診斷，其中約三分之二的護(hù)理診斷描述的是心理、社會方面的健康問題。（1）無效性否認(rèn)。（2）調(diào)節(jié)障礙。（3）語言溝通障礙。亦即個體表現(xiàn)出不能與他人進(jìn)行正常的語言交流。自我形象紊亂是個體對自身身體結(jié)構(gòu)、外觀、功能的改變，在感受、認(rèn)知、信念及價值觀方面，出現(xiàn)健康危機(jī)。照顧者角色障礙是指照顧者在為被照顧者提供照顧的過程中，所經(jīng)受的或可能將經(jīng)受的軀體、情感、社會和（或）經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)狀態(tài)，照顧者感受到難以勝任照顧他人的角色。預(yù)感性悲哀是指由于感知個人或家庭可能發(fā)生的喪失（人物、財物、工作、地位、理想、人際關(guān)系、身體各部分）而引起的情感、情緒及行為反應(yīng)。精神困擾是指個體處于一種對其生命提供力量、希望和意義的信念或價值系統(tǒng)發(fā)生紊亂的狀態(tài)，也就是說個體的信仰、價值觀處于一種紊亂的狀態(tài)。焦慮是病人面臨不夠明確的、模糊的或即將出現(xiàn)的威脅或危險時，所感受到的一種不愉快的情緒體驗(yàn)?？謶质遣∪嗣媾R某種具體而明確的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。(1)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。(3)給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。2．自理缺陷 與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。(1)給病人講解清潔護(hù)理的重要性。(3)操作時注意保暖，避免暴露病人過久，預(yù)防感冒。(5)協(xié)助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。目標(biāo)：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。(2)提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。(4)遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應(yīng)(5)做各種操作規(guī)程時動作要輕巧，以免加重病人疼痛。4．營養(yǎng)失調(diào)：代于機(jī)體需要量 與吞咽困難、意識障礙等各種原因?qū)е聽I養(yǎng)素攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。(1)協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。(3)給病人提供充足的進(jìn)餐時間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。(5)進(jìn)食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。(7)準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。(9)腦出血恢復(fù)期病人，鼓勵并協(xié)助其自行進(jìn)食，囑病人細(xì)嚼慢咽，避免誤吸。5．語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。(1)給病人解釋不能說話的原因。(3)與病人交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。(6)鼓勵病人采取任何方式向工作人員及家屬表達(dá)自己的需要。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時指一下床等等(8)盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用“是”、“否”或者點(diǎn)頭，搖頭來回答。(9)以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。(10)鼓勵家屬與病人交流。目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸加強(qiáng)。(2)保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。(4)每日做34次四肢的主動和被動活動鍛煉。(6)教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。②坐在床沿擺動腿部數(shù)分鐘。④活動時間要逐漸延長。(9)加強(qiáng)對病人的保護(hù)，下床活動初期需有人陪伴，防止損傷。目標(biāo)：患者能掌握正確進(jìn)食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復(fù)正常。（2）飲食護(hù)理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。必要時給予鼻飼。8．有受傷的危險 與意識模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有關(guān)。(1)平臥位，頭偏向一側(cè)，每2～4h更換一次體位，每次改變體位時需監(jiān)測血壓、心率。(3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。(5)觀察病人體溫，高熱時給予降溫措施。(7)使用保護(hù)性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時又允許其適當(dāng)活動。9．有誤吸的危險 與吞咽障礙有關(guān)。(1)進(jìn)食時，協(xié)助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。(3)藥物需研碎后再服用，以利吞咽。(5)指導(dǎo)病人正確使用飲水管，吸水時勿用力過猛，防止嗆咳。(7)嚴(yán)重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時得到及時解決。(2)保證充足的液體入量。(3)排便時，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。(5)不習(xí)慣床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便時用屏風(fēng)遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后工作人員離開，避免干擾病人。(6)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動量。11．有感染的危險 與長期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長時間留置導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。(1)進(jìn)食時協(xié)助病人采取舒適的體位。(3)注意口腔、會陰部衛(wèi)生。(5)氣管切開處定時換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(7)維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。12．有皮膚完整性受損的危險 與偏癱、感覺障礙有關(guān)。(1)避免局部長期受壓，定時翻身。(3)有條件時使用安普貼薄膜保護(hù)易受壓處皮膚。13．體溫過高 與病毒感染、體溫中樞受損有關(guān)。(1)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。(4)降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。(6)補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。（修訂2011103臨床護(hù)理實(shí)踐指南第四章癥狀護(hù)理發(fā)熱護(hù)理）14．排尿異常：尿失禁、尿潴留 與排尿功能受損有關(guān)。(1)留置尿管的病人保持會陰部清潔。(3)更換尿袋時，注意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。(5)尿失禁的病人要及時更換尿墊，并清洗會陰，防止皮膚破損。15．清理呼吸道無效 與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關(guān)。(1)密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動不安、心率加快、發(fā)紺，應(yīng)立即吸氧。(3)定時翻身、叩背。(5)限制探視，減少交叉感染。16．焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。(1)認(rèn)識到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解。(3)耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。(5)經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時告訴工作人員。(7)說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。17．知識缺乏 缺乏與疾病相關(guān)知識 目標(biāo)：患者能描述疾病相關(guān)知識(1)通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。(3)定時發(fā)放健康教育處方。(4)鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。目標(biāo)：患者不發(fā)生肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。腦出血可在病后1014天開始。(2)恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練(3)綜合康復(fù)治療：針灸、理療、