【正文】 r）（7）感知（Perceiving）自我形象紊亂（Body Imagse Disturbance）自尊紊亂（SolfEsteem disturbance）長期自我貶低（Chronic Low Self Esteem）情境性自我貶低（Situational Low Self Esteem）自我認(rèn)同紊亂（Personal Identity disturbance）感知改變（特定的）（視、聽、運(yùn)動、味、觸、嗅）（Sensory／PerceptualAlterations）（specify）（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao－tile，Olfactory）單側(cè)感覺喪失（Unilateral Neglect）絕望（Honelessness）無能為力（Powerlessness）（8）認(rèn)知（Knowing）知識缺乏（特定的）（Knowledge Deficit）（Specify）定向力障礙（Impaired Environmental Interpretation）突發(fā)性意識模糊（Acute Confusion）漸進(jìn)性意識模糊（Chronic Confusion）思維過程改變（Altered Thought Processes）記憶力障礙（ImPaired Memoryy）（9）感覺（Feeling）疼痛（Pain）慢性疼痛（Chronic Pain）功能障礙性悲哀（Dysfunctional Crievins）預(yù)感性悲哀（AnticiPatory Crieving）有暴力行為的危險(xiǎn)：對自己或?qū)λ耍≧isk for Violence： SelfDirected or drected at Others）有自傷的危險(xiǎn)（Risk for Self－Mutilation）創(chuàng)傷后反應(yīng)（Post－Trauma Response）強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征（RaPe－Trauma Syndrome）強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng)（Repe－Trauma Syndrome：Compound Reaction）強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：沉默性反應(yīng)（Rape－Trauma Syndrome：Silent）焦慮（Anxiety）恐懼（Fear）第四篇：心理護(hù)理診斷依據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會對護(hù)理診斷所下的定義，我國學(xué)者葛慧坤教授對心理護(hù)理診斷做出這樣的解釋：“心理護(hù)理診斷是對一個(gè)人生命過程中心理、社會、精神、文化方面的健康問題反應(yīng)的陳述，這些問題是屬于心理護(hù)理職責(zé)之內(nèi)，是能用心理護(hù)理方法加以解決的。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。③ 適當(dāng)?shù)闹w活動，定時(shí)給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。有誤吸的危險(xiǎn)① 評估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空⑤及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物2意識障礙① 建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。1疼痛①評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。③降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。1體溫升高①監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。④病情允許，鼓勵下床活動。② 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。? 做好口腔護(hù)理⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要?dú)夤懿骞堋?向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧： ?如果咳嗽無效，必要時(shí)備吸引器吸痰? 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?，保持正確體位。?各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。? 指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識感染的癥狀、體征。? 監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。⑦遵醫(yī)囑給安定并評價(jià)效果。（7）起居有規(guī)律。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。⑤ 提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動量。③減少對病人睡眠的干擾：（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動。②建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時(shí)間表：（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動量。（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。③ 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩）1睡眠型態(tài)紊亂①安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。⑤ 做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心1焦慮/恐懼①評估焦慮程度及原因。②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。④記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵。②做好入院宣教及疾病相關(guān)知識指導(dǎo)③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。⑦預(yù)防便秘吞咽障礙①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實(shí)施對癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷②根據(jù)病情鼓勵患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)④心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。⑤鼓勵適當(dāng)使用輔助器材。③鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。（2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進(jìn)行。軀體移動障礙①指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實(shí)施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。③維持常規(guī)的排便型態(tài)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)①幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。? 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。? 訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。? 每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。? 鼓勵病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。③鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。⑤必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。尿失禁①評估尿失禁的原因②促進(jìn)排尿： 確保排尿時(shí)舒適而不受干擾。⑨告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。⑦按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。⑤注意消毒隔離，防止交叉感染。③觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。腹瀉① 評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。⑦ 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。③ 鼓勵病人適當(dāng)?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進(jìn)排便。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失?！咀o(hù)理措施】營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 ① 監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量② 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物③ 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃④ 鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲⑤ 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的