【正文】 步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確 執(zhí)行有缺陷，扣 2 分 /例次，嚴重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣5 分，另報院辦公會討論處罰 三級醫(yī)師查房制（凡新入病人 48 小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房； 1 周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。）內(nèi)容不合要求扣 1分，未審簽扣 1 分 分級護理制度 根據(jù)病情正確下達醫(yī)囑，執(zhí)行分級護理 執(zhí)行有缺陷，扣 1 分 /例次；嚴重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣10 分，另報院辦公會討論處罰 疑難、危重病人討論 診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在 1 周內(nèi)進行疑難病例討論 每少一次扣 2 分 死亡討論 死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時討論。 危重病人 搶救 搶救應(yīng)及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充 搶救程序、記錄不完善扣 2 分；搶救藥品及器材管理不到位扣 2 分；搶救不及時扣 10 分 接會診通知后 24 小時內(nèi)必須完成會診，急會診 10 分鐘內(nèi)到位。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未達到要求扣 5 分 1手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，于手術(shù)后及時（ 24 小時內(nèi)）完成 非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄扣 5 分。記錄內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號、手術(shù)時間、診斷、名稱等）扣 2 分 /例次。 發(fā)現(xiàn)一例不到位扣 1 分，情節(jié)嚴重留下醫(yī)療安全隱患者扣 2分。 首次病程記錄、搶救記錄未 在規(guī)定時間內(nèi)完成，扣 5分 /例次。 1病歷歸檔及時。 不及時歸檔扣 2 分 /份，數(shù)據(jù)由病案室提供。 7 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 1醫(yī)囑制度 下達與執(zhí)行必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師或護士 執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣 2 分 /例次 入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 嚴格掌握執(zhí)行相關(guān)制度或程序 發(fā)現(xiàn)一例違反規(guī)定扣 2 分 2各種化驗、輔助檢查申請單書寫規(guī)范、不缺項 一張輔助檢查單、申請單不符要求扣 1 分。 、 麻醉 科醫(yī)療質(zhì)量考核表 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 監(jiān)督執(zhí)行手術(shù)分級管理制度 未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣 5 分 嚴格執(zhí)行無菌操作 抽查麻醉操作無菌技術(shù)情況，違反者一例扣 1 分 麻醉藥品專人負責、保管、專柜存放、專用帳冊，帳物相符 一項未做到扣 2 分 手術(shù)前、后訪視病人，要有訪視記錄 抽查病人病歷，一項未做到扣 2 分 有麻醉同意書并簽名 抽查病人病歷，無麻醉同意書扣 5 分 按要求認真填寫好麻醉記錄 麻醉記錄有一般缺陷扣 2 分，重要缺陷扣 5 分，無麻醉記錄扣 20 分。 醫(yī)技 各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 依法執(zhí)業(yè) 發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣 2 分。 認真履行崗位職責，遵守勞動紀律 遲到一人扣 1分，遲到達半小時扣 2 分；經(jīng)查擅離職守扣 5 分；曠工與擅離職守，另行處理。 執(zhí)行首診負責制，無推諉、拒診、遺棄病人 查實扣 5 分，情節(jié)嚴重報院辦公會討論處罰 8 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 醫(yī)患溝通 尊重患者權(quán)利 未做到扣 5 分 醫(yī)療技術(shù)準入 凡擅自開展新技術(shù)、新項目，查實扣 10 分，另報院辦公會討論處罰 查對制度 每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣 10 分 科內(nèi)質(zhì)控 未做到扣 5 分 “三基三嚴 ”培訓(xùn)、考核 “基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達 100%， 1 人以上不合格扣 10 分 醫(yī)療安全 小差錯一次扣 5 分；重大差錯扣 10 分，醫(yī)療事故另行處理 1違反其他醫(yī)療制度 根據(jù)情況酌情扣 15 分。積極參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學(xué)習(xí)等。 1醫(yī)療安全 投訴，糾紛 病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥善解決的每次扣 1 分，投訴到有關(guān)職能辦公室或院領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)解釋、 調(diào)解能妥善解決的每例次扣 3 分，投訴到政府或上級主管部門、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣 10 分。醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關(guān)內(nèi)容，有煽風點火者情節(jié)經(jīng)證實者扣 20 分。 、 檢驗科工作質(zhì)量考核表 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 各室建立操作程序（ SOP 文件） 抽查操作，不符每次扣 2 分。不同儀器間有對比試驗且有記錄 缺相關(guān)記錄，每缺 1 次扣 1 分 實驗室生物安全管理 有制度并按制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次扣 1 分 建立投訴處理程序 未做到扣 2 分。無登記記錄本，扣 3 分。未登記扣 3 分 病理制片技術(shù)：切片優(yōu)良率≥ 85% 降低 1%扣 2 分，并要求有改進措施。并另行處理 內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標簽），入庫時間、失效期清楚 擺放零亂扣 3分 /窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘汰、變質(zhì)藥品扣 10分，并另行處理 有發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。接診醫(yī)師責任者雙倍扣分。另根據(jù)臨床滿意度扣分。不知道不得 分，執(zhí)行有缺陷扣 1 分 /例次 急診 X 線照片，隨到隨檢查，及時報出結(jié)果。 報告及時、規(guī)范、有審核 急診影像≤ 30 分鐘；常規(guī)影像≤ 2 小時；大型影像設(shè)備（如 CT）、造影等≤ 48 小時。不按簽收制送報告單一次扣 1分 對員工有防護培訓(xùn)、健康檔案 無記錄 扣 3 分，記錄不完善扣 1 分 定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄 查看相關(guān)記錄，記錄不完善扣 1 分 開展臨床隨訪或與臨床聯(lián)合讀片，每月不得少于 1 次，有記錄 每缺一次扣 2 分，無記錄扣 4 分 1科主任每半年到臨床征求意見 未做到扣 5 分，做的不好，酌情扣分 1開展臨床隨訪每月至少一次 未做到扣 2 分，做的不好，酌情扣分 、 超聲科、心電圖室工作質(zhì)量考核表 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 一般檢查不預(yù)約時間，檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘 無特殊原因每延長一天一例 扣 1 分，無故拖延扣 5 分 報告及時、準確、規(guī)范，有審核 報告內(nèi)容與病人情況不符一例扣 3 分，結(jié)論與描述不一致扣 2 分，未簽名扣 1 分 報告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出 未做到，扣 5 分 對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字 隨機抽查報告單，不合要求扣 2 分 建立疑難病例會診討論制度，做好討論記錄 未建立制度扣 10 分，執(zhí)行缺陷扣 5 分 業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料完整 無相關(guān)記錄扣 5 分 計劃生育管理規(guī)定 違反相關(guān)規(guī)定一次扣 2 分，違反“兩非”規(guī)定扣 20 分 院感質(zhì)量考核標準 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 參加醫(yī)院組織的會議（院感知識學(xué)習(xí)、考試） 科室每季召開院感知識培訓(xùn)一次并有記錄及到會簽名 會議缺席一次一人扣 1分，抽考或提問院感知識不知曉一次扣 1 分，科室會議無記錄扣 1 分、簽名不全扣 1 分 認真開展規(guī)定的各項監(jiān)測，院感辦抽查監(jiān)測及時填寫院感病例報告卡，上報院感病例并積極采取有效措施控制院感，掌握多重耐藥菌感染控制措施、規(guī)范采集送檢標本 監(jiān)測不合格一項扣 1 分，缺做或化驗單填寫不規(guī)范一項扣1 分 發(fā)現(xiàn)院感病例漏 1例扣 1 分，未及時采取措施積極控制扣1 分 多重耐藥菌感 染控制措施一人未掌握扣 1分，標本采集不規(guī)范一次扣 1 分 合理使用抗菌藥物，治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率＞ 30%，圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時限≤ 72小時；住院患者抗菌藥物使用率 60%門診患者抗菌藥物使用率 20%（按處方數(shù)計） 抗菌藥物使用不合理一份病歷扣 1 分；各項指標每降低 5個百分點扣 1 分 加強對各種管道（留置針、胃管、導(dǎo)尿管、引流管、呼吸機管道等）的管理，防止感染發(fā)生，并做好記錄重復(fù)使用的醫(yī)療用品須消毒并安規(guī)定及時更換對危重患者（生活不能自理、昏迷病人）須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔 護理，并做好記錄 重復(fù)使用的醫(yī)療用品使用違反規(guī)定一處扣 1 分；危重病人未做口腔護理一人扣 2 分； 治療室環(huán)境清潔，區(qū)域劃分明顯，物品擺放整齊、規(guī)范，不存放與治療無關(guān)的物品 紫外線消毒燈管清潔，照射強度合格 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范 了解消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項 環(huán)境不清潔，區(qū)域不劃分、物品擺放不符合規(guī)定一處扣 1分 紫外線消毒燈管不清潔扣 1分，照射強度不合格一根燈管扣 1 分，違反無菌技術(shù)操作規(guī)范一次扣 5 分 不知消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項一項扣 1 12 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 分 洗手處張貼洗手流程圖，使用洗手液、 速干手消毒劑、擦手紙巾，治療車、治療盤、各診室配備速干手消毒劑。為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩病人用過的醫(yī)療器械、用品，除被阮毒體、氣性壞疽及突 發(fā)原因不明的傳染病病原體污染外，均應(yīng)先清洗后消毒或滅菌，病人出院后終末消毒隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，必須按規(guī)定嚴格消毒，達到排放標準后方可排放切實做好職業(yè)暴露的防護和暴露后的處理與上報工 作 無防護用品扣 1 分，未做防護或不當扣 1 分 使用后的醫(yī)療用品處理違反規(guī)定每項扣 2 分 院感質(zhì)控指標：Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤ %；醫(yī)療器械滅菌合格率達 100%；院感發(fā)生率≤ 7%，院感漏報率﹤ 10%；院感病例病原學(xué)送檢率≥ 50%使用中的消毒劑≤ 100cfu∕ ml，不得檢出致病性微生物 各項指標每超過一個百分點扣 1 分 1無因醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生 因管理不當造成不良后果者，一項扣 5 分，構(gòu)成醫(yī)療事故者扣 10 分 護理醫(yī)療質(zhì)量考核 、基礎(chǔ)護理質(zhì)量考核標準 檢查內(nèi)容 考 核方法與扣分標準 扣分 、病情、病人生活自理能力相符 現(xiàn)場查看病人醫(yī)囑與病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣 1 分 ，每位護士分管病人數(shù)≤ 8 人，責任護士知曉病人“十知道”（床號、姓名、年齡、病情、治療、護理、飲食、心理、家庭、經(jīng)濟狀況），實行全程、連續(xù)、無縫隙護理 現(xiàn)場查看責任護士分管病人數(shù)；詢問責任護士“十知道”掌握情況，其中病情包括診斷和陽性體征、重要的檢查結(jié)果等不合格扣 1 分。 、晚間護理，面部、頭發(fā)清潔；口腔清潔無殘渣；皮膚、會陰清潔無污跡；指（趾）甲平整無污垢。各種管路妥善固定，標識清晰、床腳剎車固定 ：指導(dǎo)患者訂餐，落實治療飲食，保持進餐環(huán)境清潔；送飯到床頭，協(xié)助患者進餐，落實餐前洗手及清洗餐具；為需要鼻飼的患者落實鼻飼護理，觀察胃腸道反應(yīng) 隨機查看、詢問病人指導(dǎo)訂餐一人一項未落實扣1 分；其余項一人一項未落實扣 分 ：協(xié)助臥床患者床上使用便器；失禁患者遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 ；留置尿管患者，保持會陰部皮膚清潔；尿管及尿袋妥善固定，定期更換，及時排放尿液，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄 隨機查看，詢問病人一項不符合要求扣 1 分；有家屬參與排泄護理每病人扣 2 分 ，提供安全的環(huán)境，有預(yù)防跌倒、墜床、燙傷的警示標識，協(xié)助行動不便病人下床、入廁、活動等 隨機查看，詢問病人一項不符合要求扣 分；由陪伴完成該項工作每病人扣 2 分 ，送藥到手，看服到口，指導(dǎo)服藥，特殊情況做好交接班 隨機查看、詢問病人一人一項未落實扣 分；醫(yī)囑 藥病人自行服用，每病人扣 2 分 、輸液滴數(shù)與實際相符；輸液瓶上的標簽規(guī)范； PICC、 CVP、留置針敷貼上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無輸液外滲、輸液管中無氣泡 現(xiàn)場查看一人一項不符合要求扣 1 分；輸液滴數(shù)超過 80 滴╱分，每超過 10 滴╱分加扣 2 分 ，主動觀察病人的病情，及時更換液體、拔針 隨機查看、詢問病人一人一項未落實扣 分 ，如藥物、飲食、特檢、術(shù)前準備要求、健康行為訓(xùn)練及心理護理等 現(xiàn)場查看病人健康知識知曉情況一人一項不符合要求扣 、危重病人護理質(zhì)量考核標準 檢查內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 、病?；蛱刈o病人 24 小時內(nèi)制定護理計劃；要求護理措施完整、準確；護理計劃按醫(yī)囑及病情變化及時修改；護理記錄規(guī)范 查看病人護理計劃及記錄書寫情況一人一項不符合要求扣 分 、干燥、平整、無雜物；床頭柜清潔、整齊；床下無雜物、物品規(guī)范放置 現(xiàn)場查看一人一項不符合要求扣 分 “三短九潔”，做好口腔、尿道口等護理 現(xiàn)場查看一人一項不符合要求扣 1 分 、安全，有安全防護措施；進行壓瘡風險及跟蹤評估，并做好上報工作；落實壓瘡防治措施；帶入、難免、