【正文】 化 標(biāo)桿管理 做專 做強(qiáng) ?全面 ?成體系 ?科學(xué) ?可量化 ?合理 ?易實(shí)施 明確 正確 準(zhǔn)確 精確 你能衡量的，才是你能管理的； 如果你不能測量，你就不可能控制它、管理它！ 哪些工作需要改善？ ?為什么別人做得好的地方我們卻做不好？ ?我們要學(xué)習(xí)什么？怎樣學(xué)習(xí) —— 和誰對標(biāo)？ ?哪些項(xiàng)目需要標(biāo)桿管理？ 31 標(biāo)桿管理工作流程 我們 他們 關(guān) 鍵 成 功 因 素 促 進(jìn) 因 素 1. 對什么 ? 何做的？ 最好的？ 4. 他們是如何做的？ 內(nèi)部數(shù)據(jù)收集 外部數(shù)據(jù)收集 數(shù)據(jù)分析 第一階段 確認(rèn)關(guān)鍵成功因素及對哪個(gè)流程進(jìn)行標(biāo)桿管理 第三階段 選擇要學(xué)習(xí)的目標(biāo)對象 第二階段 調(diào)查內(nèi)部工作流程 第四階段 分析目標(biāo)對象的具體做法 第五階段 差距分析 提出建議 提出計(jì)劃 計(jì)劃實(shí)施與監(jiān)控 工具 四 ： 頭腦風(fēng)暴法 明確闡述問題 記錄 小組成員 提出見解 會(huì)后評(píng)價(jià) 頭腦風(fēng)暴的三個(gè)階段 頭腦風(fēng)暴法 又叫暢談法、智力激蕩法。 頭腦風(fēng)暴法要點(diǎn) 禁止批評(píng) 自由暢談 延遲評(píng)判 成功要點(diǎn) 追求數(shù)量 不受任何限制，大膽地想象 盡可能標(biāo)新立異與眾不同 絕對禁止批評(píng) 盡可能多 得 獲 取 設(shè)想，是它的首要任務(wù) 當(dāng)場不對任何設(shè)想做出評(píng)價(jià)，既不否定，也不肯定 一切評(píng)價(jià)和判斷都須延遲到會(huì)議之后 工具 五 ： 因果分析圖 因果分析圖 又稱為魚骨圖（ Fishbone） ， 是為了尋找某種質(zhì)量問題的原因 （ 人 Manpower：執(zhí)行者對質(zhì)量的認(rèn)識(shí)、技術(shù)熟練程度、身體狀況等； 機(jī) 器 Machinery：設(shè)備、設(shè)施的精度和維護(hù)保養(yǎng)狀況等；材 料 Materials：資料、工具等；方 法 Methods：流程、操作規(guī)程、方法、制度等； 環(huán) 境 Mothernature：環(huán)境條件； 測量 Measurement：測量時(shí)采取的方法是否標(biāo)準(zhǔn)、正確等）。 （ 人機(jī)料法環(huán)測 ） ?集思廣益 ； ?一張因果圖只解決一個(gè)質(zhì)量問題 ； ?探討原因要從主因到次因，從大到小，尋根究底，直至能具體采取措施為止。 ?帕 拉圖 原理： 80%的缺陷是由 20%的原因造成的。 其他 醫(yī)療質(zhì)量管理 常用工具 ?檢查表 ?流程圖 ?趨勢圖 ?柱形圖 ?散點(diǎn)圖 ?直方圖 051015202530350 5 10 15 20藥物劑量止痛藥需求的時(shí)間間隔散點(diǎn)圖：表示一變量決定另一變量的關(guān)系 及兩變量之間的相互關(guān)系。 是醫(yī)院臨床醫(yī)療過程的法律文書，是醫(yī)療糾紛 處理 的重要法律憑證 。 所以 要堅(jiān)決避免和杜絕只說不干、只干不記或說的多、干的差、記錄少的不良習(xí)慣 。 病歷缺陷普遍存在，醫(yī)療核心制度落實(shí)流于形式。 ?病歷書寫一般要求 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 電子病歷須統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。 ?病歷書寫一般要求 ? 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。術(shù)前病歷無論是否滿頁，均應(yīng)打印出來便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉師查閱?？烧{(diào)用?？频碾娮硬v模板，同一患者的相同信息可以復(fù)制，不同患者的信息不得復(fù)制。 進(jìn)修醫(yī)師先書寫完整入院記錄 經(jīng)考核合格后 可書寫入院記錄、首程。值班期間搶救病人的病程記錄由值班醫(yī)師書寫并于搶救結(jié)束后立即完成。若未進(jìn)行簽名認(rèn)證，電子病歷必須有手寫簽名。 手術(shù)記錄 /操作記錄必須有術(shù)者 /操作者簽名。 ?病歷書寫的修改 病歷書寫者對病歷進(jìn)行修改： 在錯(cuò)誤的記錄上劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩蓋或去除原有的字跡，同時(shí)須在修改處簽名，并注明修改日期。 同一頁上修改超過三處時(shí)，需重新書寫或打印此頁。 、脈搏、血壓、呼吸等生命體征、搶救措 施及治療效果。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后 24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢 驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門 (急 )診病歷 。 2分 /項(xiàng)，缺食物 /藥物過敏史扣 5分；無就診時(shí)間及科室扣 2分。 現(xiàn)病史（ 20分） 記錄本次起病的主要癥狀、體征（ 10分）。 ?門（急）診病歷質(zhì)控檢查要求 既往史（ 10分） 初診時(shí)應(yīng)記錄患者重要的既往病史、傳染病史、手術(shù)史、月經(jīng)史、生育史、家族史、長期用藥史等。 查體與輔助檢查（ 15分） 記錄重要的輔助檢查結(jié)果、陽性體征和必要的陰性體征，能支持疾病診斷。 診療措施（ 20分） 檢查治療項(xiàng)目明確、規(guī)范（10分）。有復(fù)診建議（ 5分）。 字跡無法辨認(rèn)扣 2分，醫(yī)師未簽名扣 3分，無修改時(shí)間扣 2分。急診病人須有 T、 P、 R、 BP生命體征記錄（ 3分）。一般不超過 20個(gè)字，可導(dǎo)出第一診斷。 ? 現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 ?與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 ?個(gè)人史、手術(shù)史、婚姻生育史、月經(jīng)史等。 ?輔助檢查：其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 機(jī)構(gòu)名稱 及 日期 。 如：左肺包塊待查，肺癌？ ? 入院診斷：是主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 修正診斷當(dāng)日必須在病程記錄中記錄修正的依據(jù)。現(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的病史變化情況。 ?入院 24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科者 轉(zhuǎn)出科室：首次病程記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院轉(zhuǎn)出記錄。 ?首次病程記錄： 內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃等。 擬診討論： 初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。 ?日常病程記錄： ? 對病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。 ? 入院一周內(nèi)有副主任以上醫(yī)師（科主任）查房記錄。 （術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者查看患者記錄） ? 手術(shù)患者術(shù)前一天須有病程記錄 。 ? 住院大于 30日須有小結(jié)。 ?手術(shù)相關(guān)記錄： ? 術(shù)前小結(jié)： 記錄 手術(shù)者 術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 ? 術(shù)后三天連續(xù)病程記錄，手術(shù)前一日須有病程記錄。 ? 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼必須粘貼在病歷中。 ? 麻醉術(shù)前 /術(shù)后 訪視記錄 ： 麻醉醫(yī)師親自書寫并簽名 。 ? 手術(shù)清點(diǎn)記錄 。 ?搶救記錄： 需記錄所有參加搶救醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及搶救措施等。搶救記錄須在搶救后即時(shí)完成；若有特殊原因不能即時(shí)完成，必須于搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 操作醫(yī)師 需 簽名 。將報(bào)告單原件或復(fù)印件粘貼到病歷報(bào)告單所貼位置，在病程記錄中做相應(yīng)的記錄 （如 醫(yī)院 檢查結(jié)果提示 ） 。 ?知情同意書 ?手術(shù)知情同意書。 ?輸血 （血液制品） 治療 知情同意書 （病程中須有告知記錄，多次治療一次簽字）。 要有替代方案內(nèi)容的告知 ?知情同意書 ?病危 (重 )通知書： 一式兩聯(lián)，一聯(lián)交患者家屬保 存，一聯(lián)歸病歷中保存。 ?醫(yī)囑與檢查 ? 醫(yī)囑不得涂改 （單項(xiàng)否決項(xiàng)）。 ? 病危醫(yī)囑：與病程記錄、護(hù)理級(jí)別相對應(yīng)。缺重要檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單 （單項(xiàng)否決項(xiàng)）。 ?第一聯(lián)存根隨病歷一同保存。 發(fā)現(xiàn)病歷缺陷 保證病歷質(zhì)量 確保醫(yī)療安全 病歷質(zhì)控的作用 病歷質(zhì)控的目的 ?補(bǔ)短板： 提高病歷書寫能力 提高質(zhì)控監(jiān)管效率 病歷質(zhì)控的要點(diǎn) 在規(guī)定的時(shí)間 做規(guī)定的動(dòng)作 時(shí)限性 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作 同一系統(tǒng)體現(xiàn) 動(dòng)態(tài)性 書寫形式統(tǒng)一 語言表達(dá)規(guī)范 實(shí)用性 及時(shí)、準(zhǔn)確 真實(shí)、客觀 完整、規(guī)范 單一型 多元化 ?保證核心制度落實(shí) ?保障醫(yī)療流程順暢 ?體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益 ?醫(yī)療 ?教學(xué) ?科研 ?預(yù)防 保證醫(yī)療行為可追溯性 提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù) 保證醫(yī)療質(zhì)量 ?質(zhì)量評(píng)價(jià) ?服務(wù)評(píng)價(jià) 病歷質(zhì)控的目標(biāo) 書寫、格式質(zhì)量 → 內(nèi)涵質(zhì)量 單一病歷評(píng)價(jià) → 類型 /組病歷評(píng)價(jià) 事后質(zhì)控 → 預(yù)先質(zhì)控 終末質(zhì)控 → 環(huán)節(jié)質(zhì)控 質(zhì)控 新理念 病歷質(zhì)控新理念 時(shí)限 質(zhì)控 項(xiàng)目 完整性 內(nèi)涵 入院記錄、首程、階段小結(jié)等是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成 病歷資料是否完整 醫(yī)療記錄是否規(guī)范無誤 病歷質(zhì)控新理念 建立病歷質(zhì)量管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò) 個(gè)人 ? 強(qiáng)調(diào)自我管理； ? 建立監(jiān)督機(jī)制，形成約束機(jī)制； ? 是全員參與質(zhì)量管理、全過程質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。 院級(jí) ? 質(zhì)量管理委員會(huì)； ? 對醫(yī)院質(zhì)量進(jìn)行分析、研究、決策、組織實(shí)施等。 出現(xiàn)內(nèi)容缺失扣 5分 /項(xiàng)；電子病歷不符合滿頁打印要求的酌扣 25分。 不符合時(shí)限要求，扣 2分 /項(xiàng)。 醫(yī)囑不符合要求扣 1分 /處，最多扣 5分。 不符合要求扣 1分 /處，最多扣 5分。內(nèi)容不一致扣 5分，簽字不符合要求扣 1分 /處，最多扣 5分。談話、簽字及時(shí)有效。授權(quán)書規(guī)范。 ?運(yùn)行病歷質(zhì)控檢查要求 病歷內(nèi)涵質(zhì)量（ 30分） 主訴與現(xiàn)病史相對應(yīng)，現(xiàn)病史體現(xiàn)疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等結(jié)果或病情變化、診療措施改變有記錄和分析，有效果觀察。記錄會(huì)診及會(huì)診意見執(zhí)行情況。疑難病例討論或術(shù)前討論記錄規(guī)范，意見明確。手術(shù)病人術(shù)后首次病程記錄規(guī)范，術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及記錄及時(shí)、完善。 內(nèi)容不符合要求的可酌扣 13分 /處，每評(píng)分項(xiàng)最多扣 3分。 修訂背景 ?隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問題。 修訂的原則 ?對 2022版的主要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善，同時(shí)在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。 （二）內(nèi)容完善：增加了 《 規(guī)定 》 適用范圍，明確了病歷質(zhì)量管理部門，增加病歷書寫、排序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求，明確化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，增加住院病歷的保存時(shí)間，修訂門（急）診病歷的歸檔時(shí)間。 主要修訂內(nèi)容 （ 四）與 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》、 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 電子病歷基本規(guī)范（試行） 》 和 《 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范 》 銜接。 （六）符合臨床工作實(shí)際：明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，未完成的病歷在封存后，原件可以繼續(xù)記錄和使用。 ?2022版規(guī)定分成 7章，共 32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。 ?病歷的保管（住院病歷） ?運(yùn)行病歷： 由所在病區(qū)負(fù)責(zé)保管，患者和家屬不允許翻閱病歷，非本科室工作人員未經(jīng)允許不得查閱。 第一章 總則 ?第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 第一章 總則 ?第三條 本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。 電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢 查、 評(píng)估與反饋制度。 第一章 總則 ?第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第二章 病歷的建立 ?第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門 (急 )診病歷和住院病歷編號(hào)制度， 為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。 門 (急 )診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。 第二章 病歷的建立 ?第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后