【正文】 ? 二是改變過(guò)去國(guó)家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，增加了個(gè)人自我保障責(zé)任，實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。 ? 四是實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保三方制約機(jī)制。 30 ? 新型職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 1998年， 《 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 》 基本框架：以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”為基本原則，建立新的籌資機(jī)制；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)，建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶相結(jié)合的管理模式，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，提高服務(wù)和水平，妥善解決特殊人員的醫(yī)療待遇。 因?yàn)橹袊?guó)發(fā)展不平衡，目前東部、中部、西部的實(shí)施成效也是有差異，總的而言，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地方，支付范圍更廣，覆蓋面更廣，支付力度也更大。 33 （三）農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展歷史和問(wèn)題 ? 2022年 《 關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn) 》 明確提出 2022年新型農(nóng)村合作醫(yī)療要基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。 籌資難度大，資金不易到位 保障水平低，有限的政府投入和農(nóng)民收入水平跟醫(yī)療需求之間差距大。 36 救助對(duì)象： 城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。 38 ? 全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助 2022年， 《 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定 》提出：要建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。 存在的問(wèn)題：救助對(duì)象的確定，救助范圍的標(biāo)準(zhǔn)，救助方式的選擇，基金的管理等問(wèn)題。從改革的歷程看，大致經(jīng)過(guò)了三個(gè)階段，即方案研究階段、方案試點(diǎn)階段和全面推開(kāi)階段。研究人員對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障制度的狀況及存在的問(wèn)題進(jìn)行了充分的調(diào)研，考察了一些國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障的管理制度和運(yùn)作過(guò)程，總結(jié)了國(guó)際上醫(yī)療保障制度的成功教訓(xùn)，提出了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度改革的思路和設(shè)想。 醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組組織各方面專家和政府有關(guān)部門(mén)人員，進(jìn)行了深入的研究，國(guó)家衛(wèi)生部、勞動(dòng)部分別提出了改革的初步方案，在此基礎(chǔ)上，國(guó)家體制改革委員會(huì)對(duì)方案進(jìn)一步修改和完善。 43 國(guó)家有關(guān)部門(mén)確定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革的試點(diǎn)。 改革試點(diǎn)的重點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)機(jī)制轉(zhuǎn)換，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的新的職工醫(yī)療保障制度。 其二，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個(gè)人醫(yī)療賬戶。 其四，對(duì)離退休人員的照顧政策。 其六，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位的管理和制約。 試點(diǎn)工作中也暴露出一些深層次的矛盾和問(wèn)題。 46 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度改革逐步推開(kāi)階段（ 2022年 至今） 1998年 12月，國(guó)務(wù)院下發(fā) 《 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 》 （國(guó)發(fā) [1998]44號(hào)），部署全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，建立了該制度的大致框架，要求 1999年內(nèi)全國(guó)基本建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并給各省市制定實(shí)施政策的靈活性。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。 醫(yī)院檢查，血壓達(dá) 180/120mmHg. CT診斷為高血壓性腦出血。 問(wèn)題： 該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。五年前單位體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)血壓偏高，但一直沒(méi)有堅(jiān)持服藥。 張先生的哥哥前年曾發(fā)生過(guò)中風(fēng)。 張先生兩年前在退休后，生活越來(lái)越好。 由于業(yè)余時(shí)間難以打發(fā)，張先生迷上了打牌。同時(shí)，吸煙越來(lái)越多，每天要一包以上。在醫(yī)生的記錄中只注明了慢性淺表性胃炎，但未提及病人的吸煙史、家族史等問(wèn)題，病史中無(wú)有關(guān)病人血壓水平的記錄。 他因?yàn)轳{車(chē)沒(méi)有系安全帶，在高速碰撞后被拋出 車(chē)外 10米，頭部受到致命的損傷。 據(jù)過(guò)去一年的記錄，他曾患有慢性胃炎， 從高中起就有明確的飲酒史，經(jīng)常駕車(chē)不系安 全帶。 ? 在發(fā)生疾病 (如冠心病和腸癌 )、外傷 (如車(chē)禍 ) 的幾個(gè)月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險(xiǎn)因素或亞臨床疾病狀態(tài) , 但都沒(méi)有得到很好的檢查和干預(yù)治療。 ? 在我國(guó) ,每天有成千上萬(wàn)的人去醫(yī)院看病 , 其中有很多人如果能在早年認(rèn)識(shí)到潛在的健康危險(xiǎn)因素并采取一定的預(yù)防措施是能夠阻止疾病和早死的發(fā)生的。 事實(shí)表明可以通過(guò)相對(duì)簡(jiǎn)單的干預(yù)措施 ( 改變不良的行為如吸煙、免疫接種、篩檢早期疾病等 ) 預(yù)防那些在人力、物力和財(cái)力上花費(fèi)很大的疾病和早死 。 當(dāng)我們病了 , 我們期望什么 ? 60 ? 例子 : 十年前沒(méi)有冠狀動(dòng)脈支架，現(xiàn)在市場(chǎng)額每年超過(guò) 200億美金。 ? 于是發(fā)明了帶抗凝藥的支架，更加昂貴。 ? 實(shí)際上，這是一個(gè)每年化 1萬(wàn) 9千億美金的“診斷和治療”系統(tǒng)。 問(wèn)題是 62 完全健康 絕對(duì)死亡 健康 ,亞臨床 ,疾病與損傷 ,瀕死 中危險(xiǎn)狀態(tài) 低危險(xiǎn)狀態(tài) 出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。? 高危險(xiǎn)狀態(tài)（早期病理改變） 相對(duì)健康 /一般小病 慢性病 嚴(yán)重 疾病 1% 19% 80% 衛(wèi)生資源 70% 30% 63 從上圖可以看出 ? 人群中最不健康的 1%人口用了 30%醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用 ，最不健康的 1%和患慢性病的 19%共用了 70%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。 ? 然而我們不能保證自己永遠(yuǎn)健康，我們每個(gè)人都有機(jī)會(huì)成為最不健康的 1%或患慢性病的 19%。 ? 我們迫切需要的是健康維護(hù)和管理系統(tǒng)。 ? 至今沒(méi)人有辦法遏制瘋狂的增長(zhǎng)。 機(jī)會(huì)是 65 什么是健康 ? 健康是一種個(gè)人軀體 ,精神與社會(huì)和諧融合的完美狀態(tài) ,并非是僅僅沒(méi)有疾病。 世界衛(wèi)生組織 , 1986 什么是健康 ? 67 什么是健康管理 ? ? 健康管理，就是針對(duì)健康需求對(duì)健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過(guò)程，也就是對(duì)個(gè)體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程。 ? 健康管理的宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。 69 出現(xiàn)疾病癥狀的 危險(xiǎn)人群 只有危險(xiǎn)因素但 沒(méi)有生病的人群 沒(méi)有已知危險(xiǎn) 因子的人群 疾病管理 生活方式管理 健康管理 人群健康管理 70 健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的定義： 保險(xiǎn)管理與經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪^(guò)程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療、保健服務(wù)提供者的合作，所進(jìn)行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動(dòng)。主要有兩個(gè)方面： – 保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)或醫(yī)療服務(wù)提供者的管理 (如診療服務(wù)和用藥審核、特定診療服務(wù)的預(yù)授權(quán)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)等 )，審核不合理的費(fèi)用支出，通過(guò)利益共享機(jī)制來(lái)管理醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。 72 ? 國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司主要通過(guò)與獨(dú)立的第三方健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，以購(gòu)買(mǎi)外包服務(wù)項(xiàng)目為主、自建服務(wù)項(xiàng)目為輔的方式，向客戶提供健康管理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括健康咨詢、健康體檢、健康評(píng)估、預(yù)約掛號(hào)、專家健康講座、生活方式指導(dǎo)，甚至是養(yǎng)生調(diào)理食品等。只有了解個(gè)人的健康狀況才能有效地維護(hù)個(gè)人的健康（全面體檢） 健康管理的三個(gè)步驟 74 2. 進(jìn)行健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估，即根據(jù)所收集的個(gè)人健康信息，對(duì)個(gè)人的健康狀況及未來(lái)患病或死亡的危險(xiǎn)性用進(jìn)行量化評(píng)估。 75 3. 進(jìn)行健康干預(yù)。 76 與一般健康教育和健康促進(jìn)不同的 是，健康管理過(guò)程中的健康干預(yù)是個(gè)性化的，即根據(jù)個(gè)體的健康危險(xiǎn)因素，由健康管理人員進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)，設(shè)定個(gè)體目標(biāo)，并動(dòng)態(tài)追蹤效果。通過(guò)個(gè)人健康管理日記、參加專項(xiàng)健康維護(hù)課程及跟蹤隨訪措施來(lái)達(dá)到健康改善效果。一般是從投保費(fèi)用中支付健康管理的費(fèi)用。 –對(duì)于投保人，這種辦法提高了個(gè)人