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正文內(nèi)容

健康保險(xiǎn)與健康管理(已修改)

2025-06-09 01:32 本頁(yè)面
 

【正文】 1 授課教師:王麗芝 2 學(xué)習(xí)要點(diǎn) ? 掌握健康保險(xiǎn)的概念與分類 ? 掌握健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀 ? 了解我國(guó)社會(huì)保障制度的歷史發(fā)展和變革 ? 掌握健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的定義 ? 想一想中國(guó)為什么需要健康管理 ? 了解我國(guó)健康管理的現(xiàn)狀 3 一、健康保險(xiǎn)概述 (一)健康保險(xiǎn)含義 健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)的一種,是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故的傷害,發(fā)生費(fèi)用支出或收入損失而獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。 4 (二)健康保險(xiǎn)的好處 ? 用別人的錢(qián)治病 ? 彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)的不足 ? 銀行存款可做其他投資 ? 不會(huì)給家里增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 一、健康保險(xiǎn)概述 5 (三)健康保險(xiǎn)的特點(diǎn) ? 承保條件嚴(yán)格 ? 賠付不易預(yù)測(cè)性 ? 醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方法多樣 一、健康保險(xiǎn)概述 6 (四)健康保險(xiǎn)的分類 ? 按照組織性質(zhì)不同分類 – 社會(huì)健康保險(xiǎn) – 商業(yè)健康保險(xiǎn) 一、健康保險(xiǎn)概述 7 社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制的,由勞動(dòng)者、企業(yè)雇主以及國(guó)家三方共同籌資,用以幫助社會(huì)成員在遇到年老、工傷、疾病、生育、殘疾、失業(yè)、死亡等社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí),防止收入的中斷、減少和喪失,以便使他們得以維持基本生活的社會(huì)保險(xiǎn)政策措施。 包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。 8 (四)健康保險(xiǎn)的分類 ? 按照保險(xiǎn)責(zé)任,分為: – 醫(yī)療保險(xiǎn) – 疾病保險(xiǎn) – 收入保障保險(xiǎn) – 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 一、健康保險(xiǎn)概述 9 ? 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn),即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn),它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。 醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍很廣,一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來(lái)區(qū)分,主要包含:醫(yī)生的門(mén)診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。 10 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型: ( 1) 普通醫(yī)療保險(xiǎn) 其主要包括門(mén)診費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。 ( 2)住院保險(xiǎn) 住院保險(xiǎn)的費(fèi)用項(xiàng)目主要是每天住院房間的費(fèi)用、住院期間醫(yī)生費(fèi)用、利用醫(yī)院設(shè)備的費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)等。 ( 3)手術(shù)保險(xiǎn) 這種保險(xiǎn)提供因病人需做必要的手術(shù)而發(fā)生的費(fèi)用。這種保單一般是負(fù)擔(dān)所有手術(shù)費(fèi)用。 ( 4)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。 11 ? 疾病保險(xiǎn) 指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn),疾病保險(xiǎn)的給付方式一般是在確診為特種疾病后,立即一次性支付保險(xiǎn)金額。 12 疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn): (1)個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn),作為一種獨(dú)立的險(xiǎn)種,它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。 (2)疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期,等待期或觀察期一般 180天 (不同的國(guó)家規(guī)定可能不同 ),被保險(xiǎn)人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病而支出的醫(yī)療費(fèi)用及收人損失,保險(xiǎn)人概不負(fù)責(zé),觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。 13 (3)疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障,且程度較高。 (4)保險(xiǎn)期限較長(zhǎng)。疾病保險(xiǎn)一般都能使被保險(xiǎn)人“一次投保,終身受益”。保費(fèi)交付方式靈活多樣,且通常設(shè)有寬限期條款。 (5)疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)可以按年、半年、季、月分期交付,也可以一次交清。 14 重大疾病保險(xiǎn) 重大疾病保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)比較流行,保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻取? 15 ? 收入保障保險(xiǎn) 收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn),具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾,喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí),由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。 一般可分為兩種: – 一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失; – 另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而導(dǎo)致的收入損失。 16 ? 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当kU(xiǎn),一般的醫(yī)療保險(xiǎn)或其他老年醫(yī)療保險(xiǎn)不提供這樣的保障。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個(gè)等級(jí), 典型長(zhǎng)期看護(hù)保單要求被保險(xiǎn)人不能完成下述五項(xiàng)活動(dòng)之兩項(xiàng)即可:①吃;②沐??;③穿衣;④如廁;⑤移動(dòng)。 目前所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已將老年癡呆和阿基米得病及其他精神疾患包括在內(nèi)。 17 一、健康保險(xiǎn)概述 (四)健康保險(xiǎn)的分類 ? 按照核保標(biāo)準(zhǔn)不同分類 簡(jiǎn)單健康保險(xiǎn) 次標(biāo)準(zhǔn)體健康保險(xiǎn) 特殊疾病健康保險(xiǎn) 18 一、健康保險(xiǎn)概述 (四)健康保險(xiǎn)的分類 ? 按照投保方式不同分類 個(gè)人健康保險(xiǎn) 團(tuán)體健康保險(xiǎn) 19 二、健康保險(xiǎn)的歷史 (一 )萌芽階段( 19821994年) 險(xiǎn)種主要是簡(jiǎn)易人身保險(xiǎn)、養(yǎng)老年金保險(xiǎn)和團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。 需求不大、供給有限、產(chǎn)品簡(jiǎn)單。 20 (二 )初步發(fā)展階段( 19941998年) 有效需求提高、健康保險(xiǎn)的核保、理賠技術(shù)較弱、出現(xiàn)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。 二、健康保險(xiǎn)的歷史 21 (三 )快速發(fā)展階段( 19982022年) 國(guó)務(wù)院于 1998年 12月 14日頒布了 《 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 》明確了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的任務(wù)、原則和主要政策,決定在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。 以壽險(xiǎn)公司為主的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)格局。 二、健康保險(xiǎn)的歷史 22 (四 )專業(yè)經(jīng)營(yíng)階段( 2022至今) 人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康等專業(yè)健康保險(xiǎn)公司開(kāi)業(yè),形成了壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司等多種經(jīng)營(yíng)主體共同經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的格局。 二、健康保險(xiǎn)的歷史 23 三、中國(guó)醫(yī)療保障制度 ? 醫(yī)療保障制度: 國(guó)家和社會(huì)團(tuán)體對(duì)勞動(dòng)者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時(shí),對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而實(shí)施的各種制度的總和。 ? 包括 :實(shí)施醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)及免費(fèi)醫(yī)療等方式。 24 (一)中國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷史和存在的問(wèn)題 ? 公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的發(fā)展歷史與問(wèn)題 – 公費(fèi)醫(yī)療: 1952年開(kāi)始建立, 1989年規(guī)定,行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體的干部職工、退休人員、高等院校的大學(xué)生、二級(jí)乙等以上的革命傷殘軍人可享受,是一種國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 25 勞保醫(yī)療制度: 勞保醫(yī)療覆蓋的主要是企業(yè)職工,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)由企業(yè)在職職工福利基金中提取,一般由企業(yè)自行管理。效益好的企業(yè)基本是全免費(fèi)醫(yī)療,效益差的企業(yè)基本醫(yī)療都難以得到保障。 26 以上二者均沒(méi)有體現(xiàn)國(guó)家、集體、個(gè)人共同籌集資金的原則,醫(yī)療制度覆蓋面窄,管理和社會(huì)化程度低,公費(fèi)醫(yī)療給國(guó)家?guī)?lái)很大的負(fù)擔(dān),而勞保醫(yī)療的費(fèi)用沒(méi)有保障。 27 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度有什么根本區(qū)別? 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,是對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換: 28 ? 一是改變過(guò)去國(guó)家承擔(dān)無(wú)限責(zé)任為保障職工基本醫(yī)療,實(shí)現(xiàn)福利保障到社會(huì)保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變。 ? 二是改變過(guò)去國(guó)家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個(gè)人共同繳費(fèi),增加了個(gè)人自我保障責(zé)任,實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。 ? 三是改變過(guò)去各個(gè)單位分散管理為社會(huì)化管理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌共濟(jì)。 ? 四是實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合,建立醫(yī)、患、保三方制約機(jī)制。 29
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