【正文】 用于暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的休克；擴(kuò)管前應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。用藥原則：及早、足量、反復(fù)給藥，以達(dá)“ 阿托品化 ”。 ? 、譫妄、驚厥等反應(yīng)。 ? 阿托品中毒解救： ? 1. 外周癥狀用 M膽堿受體激動(dòng)藥 毛果蕓香堿 對(duì)抗； ? 2. 中樞 M癥狀：用 毒扁豆堿 對(duì)抗； ? 3. 呼吸抑制：需給予 吸氧及人工呼吸 ； ? 4. 中樞興奮：用 地西泮 對(duì)抗。 阿托品 ? 莨菪堿類(lèi)阿托品，抑制腺體平滑肌 ? 瞳孔括大眼壓升，調(diào)節(jié)麻痹心率快 ? 大量改善微循環(huán)，中樞興奮須防范 ? 作用廣泛有利弊，應(yīng)用注意心血管 ? 臨床用途有六點(diǎn)，胃腸絞痛立即緩 ? 抑制分泌麻醉前，散瞳配鏡眼底檢 ? 防止 “虹晶粘” ，能治心動(dòng)緩 ? 感染休克解痙攣，有機(jī)磷中毒它首選 東莨菪堿 ? 鎮(zhèn)靜顯著東莨菪堿，能抗暈動(dòng)是特點(diǎn) ? 可治哮喘和 “震顫”，其余都像阿托品 ? 只是不用它點(diǎn)眼 六、腎上腺素受體激動(dòng)藥 去甲腎上腺素 ? 藥理作用 ： ? 對(duì) a1受體 具有強(qiáng)大激動(dòng)作用 。 ? ： ? 激動(dòng)血管 a1受體 ,使血管收縮，主要是小動(dòng)脈、小靜脈血管收縮。 ? 其原因是： ? (1) 心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷舒張冠狀血管。 ? (2) 血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。 ? ： ? 激動(dòng)心臟 ?1受體 ，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。 ? 在整體情況下，因血壓升高，反射性興奮迷走神經(jīng)，心率?，心輸出量增加不明顯 。 ? 大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差 變小 。 藥物中毒性低血壓 ： 嗜鉻細(xì)胞瘤切除后 或 氯丙嗪 引起的體位性低血壓。 ? 不良反應(yīng)： 局部組織缺血壞死 ? 原因：藥濃 ?、久用、藥液外漏。 急性腎功能衰竭 ：腎血管劇烈收縮 ?少尿或無(wú)尿和腎實(shí)質(zhì)損害。 ? 劑量大或靜脈注射過(guò)快時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動(dòng)。 ? 激動(dòng) ?2受體 ：骨骼肌血管和肝血管擴(kuò)張。腺苷作用 。 ： ? 小劑量 Adr： ?R占優(yōu)勢(shì) ,興奮心臟，心輸出量 ?，收縮壓 ??舒張壓稍 ?，脈壓差 變大 。 ： ? ⑴ 激動(dòng)支氣管平滑肌 ?2受體 ,使支氣管擴(kuò)張 ,抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì) ? ⑵ 激動(dòng)支氣管平滑肌 a1受體，粘膜血管收縮 ，通透性降低，消除粘膜水腫。 ? 臨床應(yīng)用 : ： ? 因 溺水 、中樞抑制藥物中毒、 麻醉和手術(shù)意外 、急性傳染病和心臟傳導(dǎo)阻滯等引起的心臟驟停。同時(shí)可應(yīng)用 Adr作心室內(nèi)注射，具有起搏作用。 ： Adr首選 ? 過(guò)敏性休克：血壓下降；過(guò)敏介質(zhì)釋放，支氣管痙攣，粘膜水腫，呼吸困難。 ： 支氣管哮喘急性發(fā)作 。 ? 局麻藥中 Adr的濃度為 1:250000(一次用量不超過(guò) )。 ： 促進(jìn)房水流出，降低眼內(nèi)壓。 D1???? ? 1. 心臟： 興奮 ?1：心收縮力 ? ? 2. 血管： 興奮 D1：腎、冠脈、腸系膜 ?擴(kuò)張 ； 興奮 ?1：皮膚粘膜血管收縮 ?外阻 ? ? 3. 腎臟 ： 舒張腎血管，腎血流量 ?，腎小球?yàn)V過(guò)率 ?，增加尿量、尿鈉排出。 ? 目前所知，最好的抗休克治療藥應(yīng)該是一種即興奮心肌也選擇性地改善外周阻力的藥物，這樣可以增加生命悠關(guān)臟器的血流量。 多巴胺 ? 藥物濃度低中高，抗休克的理想藥 ? 外周血管有選擇，興奮心臟能利尿 ? 注：低（ D）中（ ?）高（ a） 異丙腎上腺素 ? 藥理作用： 興奮 ? ?2受體，對(duì) ? 無(wú)作用 ? ：興奮性、心跳、傳導(dǎo)、心縮收力 ? ? ： BP ? ：收縮壓 ?，舒張壓 ?，脈壓加大 ? ：興奮 ?2?舒張平滑肌，但對(duì)黏膜血管無(wú)收縮作用 ，久用可耐受。 異丙腎上腺素（ ?） ? 異丙擴(kuò)張支氣管，哮喘急發(fā)它能緩 ? 擴(kuò)張血管治“感染”，血容補(bǔ)足效才顯 ? 興奮心臟復(fù)心跳，加速傳導(dǎo)律不亂 ? 哮喘耐受防猝死，甲亢冠心切莫選 七、腎上腺受體阻斷藥 a 腎上腺受體阻斷藥 ? 酚妥拉明的藥理作用： ? 選擇性阻斷 a a2受體，對(duì) ?受體無(wú)作用。 ? 1. 血管：舒張血管， BP↓ ，機(jī)制：阻斷 a1；直接舒張。 ? 3. 其他： ? 擬膽堿作用：興奮胃腸平滑??； ? 組胺樣作用：胃酸分泌 ?。 ⑵ 收縮血管 ： ? ①心臟抑制反射性使交感神經(jīng)興奮； ? ②阻斷 ?2 –R，收縮骨骼肌血管。 哮喘病人禁用 。 （ 5）腎素：抑制釋放 (intrinsic sympathomimetic activity,ISA) ? 有些 ?受體阻斷藥與 ?受體結(jié)合后阻斷 ?受體，同時(shí)對(duì) ?受體具有部分激動(dòng)作用 ,稱(chēng)為內(nèi)在擬交感活性。 ? 臨床應(yīng)用： （快速性心律失常） （心肌梗死） （基礎(chǔ)藥物） ：在心肌狀況嚴(yán)重惡化之前早期應(yīng)用，可改善心臟舒張功能，延緩兒茶酚胺對(duì)心臟的損害，抑制前列腺素或腎素，使 ?受體上調(diào)。 ? ，突然停藥，使原有的疾病加重，與 ?受體上調(diào)有關(guān)。 ? 腎上腺素受體阻斷藥 ? ? 受體阻斷藥，普奈洛爾是代表 ? 藥理作用有三點(diǎn)，受體阻斷擬交感 ? 膜穩(wěn)定作用不明顯 ? 臨床用于心血管，甲亢治療有功效 ? 反跳現(xiàn)象需注意，誘發(fā)支氣管哮喘 ? 三條禁忌記心間，哮喘心衰心動(dòng)緩 八、局部麻醉藥 局麻作用及作用機(jī)制 ? 局麻作用： (1)治療量 (低濃度 )的局麻藥 ? 能選擇性阻斷感覺(jué)神經(jīng)的沖動(dòng)和傳導(dǎo)，使感覺(jué)和痛覺(jué)均消失，產(chǎn)生麻醉作用。 (3)局麻藥對(duì)神經(jīng)纖維的作用 ? 提高神經(jīng)沖動(dòng)所需的閾電位 (或電剌激閾 )，降低興奮性及動(dòng)作電位幅度，延長(zhǎng)不應(yīng)期，直至動(dòng)作電位、興奮性、傳導(dǎo)性、痛覺(jué)和感覺(jué)全部喪失而產(chǎn)生麻醉作用。 ? 因?yàn)棰偌?xì)的神經(jīng)纖維，表面積小，藥物易于飽和，產(chǎn)生作用快；粗的神經(jīng)纖維則反之。 交感、副交感對(duì)局麻藥敏感性高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)敏感性低 。 ? 作用機(jī)制： ? 局麻藥的作用機(jī)制是：穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低細(xì)胞膜對(duì) Na+的通透性， 阻斷 Na+通道，阻滯 Na+內(nèi)流 ，阻止神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的產(chǎn)生而抑制沖動(dòng)、傳導(dǎo)。胺基在細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)與 Na+通道閘門(mén)的磷脂結(jié)合形成橫橋關(guān)閉 Na+通道。 ? 、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。 ? ，安全范圍大 。 ? 琥珀膽堿 合用，會(huì)增加琥珀膽堿的毒性。 ? 磺胺藥物 合并應(yīng)用，因代謝物 PABA能對(duì)抗磺胺藥物的抗菌作用。 ? 利多卡因的臨床應(yīng)用： ，作用快、強(qiáng)、持久，粘膜穿透力較強(qiáng)，局麻時(shí)間、效應(yīng)及毒性與藥物濃度有關(guān)。 毒性較小，安全范圍較大 ，對(duì)組織無(wú)刺激，無(wú)局部血管擴(kuò)張作用。 抗心律失常 作用。 ? ，常用于 表面麻醉 ，也可用于傳導(dǎo)麻醉、腰麻、硬膜外， 不用于浸潤(rùn)麻醉 。因藥物穿透力強(qiáng)，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反應(yīng)。 ? 小于鎮(zhèn)靜量時(shí)即有良好抗焦慮作用 ， 無(wú)論是焦慮狀態(tài)或焦慮癥均為首選 。 鎮(zhèn)靜催眠 （ 首選 ） 特點(diǎn)： ① 作用迅速 ， 誘導(dǎo)入睡和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間 。 縮短 3期和 4期 NREMS， 減少夜驚和夢(mèng)游 。 ④ 安全范圍大 。 ? 臨床用于破傷風(fēng) 、 子癇 、 小兒高燒驚厥 、 藥物中毒驚厥 。 中樞性骨骼肌松馳 地西泮 有較強(qiáng)的肌肉松馳作用 ， 可緩解動(dòng)物去大腦僵直 ， 也可減輕人大腦損傷所致的肌肉僵直 。 (地西泮 ., 210 mg, BIDQID) ? 作用機(jī)制： 增強(qiáng)中樞 γ氨基丁酸（ GABA）的 抑制性作用。 BZ + BZ結(jié)合位點(diǎn)（結(jié)合） GABA+GABAA受體（結(jié)合） Cl通道開(kāi)放（頻率增加， Cl內(nèi)流） 超極化（中樞抑制） 苯二氮卓類(lèi) 地西泮（ diazepam，安定 Valium） 鎮(zhèn)靜催眠藥 ? 鎮(zhèn)靜催眠地西泮，焦慮催眠是首選 ? 中樞骨骼肌松藥，也抗驚厥和癲癇 ? 劑量不同效有異，搶救用氟馬西尼 十、抗癲癇藥和抗驚厥藥 苯妥英鈉（大侖丁） ? 作用機(jī)制： ? 抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng)（ PTP），發(fā)揮 膜穩(wěn)定作用 。 ? 抑制鈣調(diào)素激酶以及抑制突觸前后膜的磷酸化 ， 減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放和與受體結(jié)合 。 ? 臨床應(yīng)用： 抗癲癇大發(fā)作、局限性發(fā)作首選 ， 對(duì) 小發(fā)作無(wú)效 （由于興奮小腦，可誘發(fā)）。 抗室性心律失常，特別是 強(qiáng)心苷中毒（首選） 。 ? 臨床應(yīng)用： 單純性局限性發(fā)作和大發(fā)作效好 （ 首選之一 ） 可用于 復(fù)合性局限性發(fā)作和小發(fā)作 。 對(duì) 神經(jīng)痛 （ 三叉神經(jīng)痛 、 舌咽神經(jīng)痛 ） ， 其療效 優(yōu)于苯妥英鈉 。 機(jī)制： ? 抑制丘腦低閾值 T型 Ca2＋ 通道 ， 從而抑制異常放電 。 ? 大發(fā)作合并小發(fā)作： ? 先控制大發(fā)作 ， 調(diào)整至合適劑量后 ， 加用 乙琥胺 。 ? 是 大發(fā)作合并小發(fā)作的首選用藥 。 機(jī)制： ? 抑制丘腦低閾值 T型 Ca2＋ 通道 ， 從而抑制異常放電 。 ? 提高 谷氨酸脫羧酶活性 ， 增加 GABA生成量 。 ? 臨床應(yīng)用： 緩解子癇、破傷風(fēng)等 驚厥 也常用于 高血壓危象 口服： 瀉下和利膽 ； 外用熱敷：消炎去腫。 ? 進(jìn)入中樞量不到 1%， 99%在外周。 多由于 DA補(bǔ)充過(guò)度有關(guān) ， 須減量 。 多巴胺的貯存能力下降 ， 而依賴(lài)于 Ldopa的中樞轉(zhuǎn)運(yùn)速度 。只能用非經(jīng)典抗精神病藥物 氯氮平 治療 。 ? 在 腦內(nèi)脫羧轉(zhuǎn)化為 DA，補(bǔ)充了紋狀體中 DA的不足。 ? 外周脫羧轉(zhuǎn)化為 DA是引起不良反應(yīng)的主要原因 ? 臨床應(yīng)用： 廣泛用于 各種類(lèi)型 PD病人 ， 運(yùn)動(dòng)障礙癥狀不明顯者一般不用 。 左旋多巴可使 80%PD病人癥狀明顯改善 。 對(duì)抗精神病藥物所致錐體外系癥狀無(wú)效 Q:試述哪些藥物可以與左旋多巴聯(lián)合用藥用于帕金森病的治療 左旋多巴 ? 左旋多巴抗帕金森，腦內(nèi)脫羧恢復(fù)平衡 ? 外周脫羧不良反應(yīng)，廣泛用于 PD 病人 ? 改善強(qiáng)直遲緩震顫，八成病人癥狀改善 ? 兩成病人恢復(fù)正常，精神病藥癥狀無(wú)效 ? 長(zhǎng)期用藥運(yùn)動(dòng)過(guò)多，開(kāi)關(guān)現(xiàn)象精神癥狀 卡比多巴 ? 藥理作用及臨床應(yīng)用： ? 外周多巴脫羧酶抑制劑 ? 不易通過(guò)血腦屏障 ? 單獨(dú)應(yīng)用對(duì) PD無(wú)治療作用 ? 與 左旋多巴 按一定比例制成復(fù)方制劑供臨床應(yīng)用 ， 可增加血和腦內(nèi)左旋多巴達(dá) 3～ 4倍 信尼麥 （ sinemet， 心寧美 ） 左旋多巴 : 卡比多巴 =10 : 1（ 100mg : 10mg） 卡比多巴 ? 卡比多巴脫羧抑制， 10比 1配心寧美 苯海索 ? 藥理作用： 中樞抗膽堿作用 ? 臨床應(yīng)用： 抗震顫效果好 也能改善 運(yùn)動(dòng)障礙和肌強(qiáng)直 。 主要用于 抗精神病藥引起的錐體外系癥狀（帕金森綜合征） 。 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用： 神經(jīng)安定作用（抗精神病作用）： ? 正常人： 出現(xiàn)安定，活動(dòng)減少，感情淡漠，在安靜環(huán)境下易入睡，但易喚醒，理智正常。大劑量連續(xù)用藥能消除幻覺(jué)、妄想等癥狀，減輕思維障礙，“內(nèi)省力”逐漸恢復(fù)，生活自理。 ? 在炎熱天氣可升高體溫，主要是由于干擾機(jī)體正常散熱機(jī)制。 ? 抗 α受體 —— 體位性低血壓 ? 抗 M受體 —— 引起口干、便秘、視力模糊 （三）內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 ? 阻斷結(jié)節(jié)－漏斗通路 D2受體。 ? 對(duì) Ⅱ 型 精分癥（情感淡漠、主動(dòng)性缺乏）無(wú)效，甚至 加重病情 。 止吐 ： ? 對(duì)多種藥物（如強(qiáng)心苷、嗎啡、四環(huán)素等）和疾?。蚨景Y和惡性腫瘤）引起的嘔吐有顯著止吐作用。 低溫麻醉與人工冬眠 ： ? 加物理降溫（冰袋、冰浴）用于 低溫麻醉 ； ? 與哌替定，異丙嗪組成人工冬眠合劑 ； ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等輔助治療。 ? 局部刺激性較強(qiáng)，可用深部肌注。 錐體外系反應(yīng)： ① 急性肌張力障礙 （ acute dystonia) ② 靜坐不能 （ akathisia) ③ 帕金森綜合征 （ Parkinsoism） ? 機(jī)制： 阻斷黑質(zhì)－紋狀體 D2樣受體 ，膽堿能神經(jīng)功能增強(qiáng)所致。 ④ 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 （ tardive dyskinsia) ? 一種特殊而持久的運(yùn)動(dòng)障礙，停藥后長(zhǎng)期不消失，目前尚難治療。 ? 乳腺增生、乳腺癌患者禁用。 ? 少數(shù)出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細(xì)胞減少、溶血性貧血及再障等，應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理。 ? 應(yīng)與原疾病相鑒別，一旦發(fā)生應(yīng)立即減量或停藥