【正文】 骨骼或增加由于跌跤而發(fā)生骨折的危險?；蚴且环N編制制造蛋白質(zhì)指令的特殊基礎(chǔ)序列。 基因改變時被編碼的蛋白質(zhì)就無法發(fā)揮其正常功能，遺傳疾病便由此產(chǎn)生。研究人員可利用下列若干方法中的一種來修正有缺陷基因： 正?；蚩刹迦牖蚪M范圍內(nèi)的一個非特異性位置取代失去功能的基因。 異?；蚩赏ㄟ^同源重組換為正?；?。 特殊基因的調(diào)控（基因被開通或關(guān)閉的程度）可以改變。 必須把一 種叫做媒介物的 載體分子將治療用基因?qū)牖颊甙屑?xì)胞。 病毒已經(jīng)具備以致病方式將其基因封裝并導(dǎo)入人體細(xì)胞的途徑。 患者的肝細(xì)胞或肺細(xì)胞這類的靶細(xì)胞常被病毒載體感染，后者繼而又將帶有治療用人體基因的遺傳材料釋放到靶細(xì)胞中。 用作基因治療載體的幾種不同類型的病毒： 逆轉(zhuǎn)錄酶 病毒 — 一類能從 RNA 基因組產(chǎn)生雙鏈 DNA 副本的病毒。 人體免疫缺陷病毒，也叫艾滋病病毒（ HIV），就是一種 逆轉(zhuǎn)錄酶病毒。引起普通感冒的病毒就是一種腺病毒。 單純皰疹病毒 — 一類能感染一種特殊細(xì)胞類型即神經(jīng)元（細(xì)胞）的雙鏈DNA 病毒。 除了病毒媒介性 基因?qū)胂到y(tǒng)，還有幾種非病毒選擇基因?qū)敕椒ā＿@種方法之應(yīng)用常受限制，因為它只能用于某些組織并需要大量的 DNA。這種攜帶治療用DNA 的脂質(zhì)體能夠使 DNA 通過靶細(xì)胞膜。一旦與這些受體結(jié)合，治療性 DNA 結(jié)構(gòu)便被細(xì)胞膜 吞噬并送入靶細(xì)胞內(nèi)部。 研究人員還在實驗將第 47（人造）染色體導(dǎo)入靶細(xì)胞中。科學(xué)家估計，由于其結(jié)構(gòu)和自主性，人體免疫系統(tǒng)不會對它攻擊。隨著這一具有應(yīng)用前景的方法而同時出現(xiàn)的問題是，將這樣一個大分子導(dǎo)入靶細(xì)胞核的難度很大。目前，基因治療仍處于試驗階段，尚未在臨床試驗中取得成功。 1999 年，基因治 療因 18 歲的杰西 .蓋爾辛格死亡而受到重創(chuàng)。治療開始 4 天后，他死于多發(fā)性器官衰竭。 另一次重大打擊是在 2020 年 1 月，當(dāng)時 FDA 暫停了所有在造血干細(xì)胞中使用 逆轉(zhuǎn)錄酶病毒 載體的基因治療試驗。這個孩子與另一個在2020 年 8 月患類似病的孩子，都曾經(jīng)在針對由染色體 X 基因傳導(dǎo)的重癥 聯(lián)合免疫缺陷 (XSCID)的基 因治療中接受了成功的治療，該病又叫做“ 罩中寶寶綜合征 ” 。 FDA 必需根據(jù)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咨詢委員會會議的討論意見作出決定。 將治療用 DNA 整合到基因組以及 許多細(xì)胞的迅速分裂性質(zhì)所引發(fā)的問題使基因療法沒有長期作用。 免疫反應(yīng) — 任何 異物進(jìn)入人體組織，免疫系統(tǒng)必定進(jìn)行攻擊。此外，免疫系統(tǒng)加強(qiáng)了對其入侵者的反應(yīng)，使基因治療難以在患者身上重復(fù)下去。此外，一直令人擔(dān)憂的是，病毒載體一旦導(dǎo)入患者體內(nèi)，它就有恢復(fù)致病力的可能。遺憾的是，一些最常見的疾病，如心臟病，高血壓， 阿爾茨海默病 （ 老年性癡呆 ），關(guān)節(jié)炎及糖尿病，都是由多基因變異的組合效應(yīng)引發(fā)的。 基因療法研究的有哪些新進(jìn)展？ 設(shè)在 洛杉磯的加州大學(xué)研究小組用稱為 聚乙二醇（ PEG）的聚合物把 脂質(zhì)體包膜，然后將基因置入大腦。該方法對治療 帕金森病有很大潛力。小塊雙鏈 RNA（短小的干擾 核糖核酸，或 siRNAs）被細(xì)胞用來退化個別序列的 RNA。 新基因治療方法可修復(fù)有缺陷基因生成的 RNA 信使錯誤。 基因療法在治療法國患白血病兒童時，因一名兒童發(fā)生 XSCID 病即“ 罩中寶寶綜合征”白血病而被制止。 用這種方法治療白鼠鐮狀細(xì)胞貧血很成功。 何謂正常？何謂傷殘？或患??？誰來確定？ 尋找治愈方法會貶損了那些受傷殘困擾的人的生命嗎？ 在基因療法剛問世時選 擇這種新療法耗資巨大。 帕金森病的主要癥狀有震顫、僵硬、行動遲緩、平衡性差、走路困難。因為帕金森病病因不詳，因此被稱為自發(fā)性帕金森病。 帕金森病是大腦中多巴胺生成神經(jīng)細(xì)胞退化，尤其是黑質(zhì)和藍(lán)斑的退化引起的。當(dāng)多巴胺生成減少時，運動系統(tǒng) 神經(jīng)就不能控制身體的運動和協(xié)調(diào)。 發(fā)病率和流行趨勢 美國有 1， 000， 000到 1， 500， 000帕金森病患者。男性發(fā)病率高于女性。 30歲以下患者很少，但隨著年齡增長，危險也隨之增高。 危險因素 世界范圍內(nèi)只有一小部分病例顯示了明顯的遺傳傾向。 帕金森病的患病危險隨著年齡的增長而增高，并多見于中年或晚年。許多研究者相信，自由基、年齡增加、中毒和遺傳傾向相互作用是引起帕金森病的相關(guān)因素。然而，人體沒有幾種細(xì)胞像大腦中稱作黑質(zhì)細(xì)胞的神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)元的功能一樣重要。多巴胺在黑質(zhì)和大腦的另一部分—— 紋狀體之間傳遞與肌肉活動相關(guān)的信號。沒有足夠的多巴胺控制 ，紋狀體神經(jīng)元就無法正常工作。 研究發(fā)現(xiàn)，典型的 帕金森患者的黑質(zhì)中多巴胺生成細(xì)胞缺失，達(dá) 80%或 80%以上。但是，目前有幾種看法。自由基缺少一個電子，因而，試圖和附近分子進(jìn)行氧化反應(yīng)來取代，這種氧化反應(yīng)對組織和神經(jīng)元有潛在性的破壞。某種缺陷識別機(jī)制，與老齡副偶成作用使這種平衡不能發(fā)生 。接觸殺蟲劑或食物里的有毒物質(zhì)都是原因。 遺傳因素也有研究。科學(xué)家在研究帕金森病的根源可能至今仍深藏在 DNA的某一點上。癥狀包括反復(fù)顫抖、行動遲緩和肌肉僵直等。開始時患者也許難以進(jìn)行某種活動，但一旦開始，病人病情 發(fā)展太快，幾乎以跑步告終。一種叫左多巴的藥物非常有效。 藥物療法 由于副作用的問題，醫(yī)生通常會推遲讓患者，尤其是年輕患者，使用左多巴。此類藥物也有副作用，劑量一定要適合每位患者的需要。 手術(shù)治療 當(dāng)藥物治療無效，或痙攣、運動障礙等藥物副作用變 得無法忍受時，可以用手術(shù)方法控制疾病的癥狀并改善生活質(zhì)量。對左多巴或卡比多巴幾乎沒有反應(yīng)的患者，手術(shù)也不會有效果?？勺鍪中g(shù)但是放棄手術(shù)的患者認(rèn)為，手術(shù)的危險大于好處。另外，還有癥狀不會改善或術(shù)后癥狀加重的危險。 補(bǔ)充治療 很多營養(yǎng)補(bǔ)充劑和藥物可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。因為所有這些補(bǔ)充劑會和藥物發(fā)生反應(yīng)，藥劑量也需要調(diào)整。此療法的目的是加強(qiáng)身體力量，改善平衡，克服步法困難，改善說話和吞咽功能。 輕柔的緩解性按摩 能使僵直的肌肉得到放松，也對神經(jīng)肌有益。位于明尼阿波利斯的 Struthers帕金森中心教授練習(xí)改進(jìn)后的太極拳，各個病程的患者一致反應(yīng)，太極拳使他們獲益匪淺。患者及家屬可以就帕金森病發(fā)問，傾訴苦衷，并從患友那里獲得有關(guān)治療的建議、方法等。 關(guān)愛帕金森病患者 陪護(hù)者在幫助帕金森患者中起著重要的作用。 PDNS 和患者一起，了解他們的需要，控制病情發(fā)展。 第五單元 A 篇 動脈硬化：心血管病的主要原因 什么是動脈硬化？ Atherosclerosis（ 動脈硬化）源于希臘詞 athero (意為粥或糊狀 ) 和 sclerosis (硬 ).它是由脂肪性物質(zhì)、膽固醇、細(xì)胞殘物、鈣和其他物質(zhì)在動脈內(nèi)壁堆積而形成的。它通常影響大、中型動脈。有些人病情進(jìn)展很快，甚至在三十幾歲就發(fā)病。 三種原因已被證實對動脈血管壁造成了損害： 1) 血液中的膽固醇和甘油三酸酯升高， 2) 高血壓和 3) 吸煙。 由于動脈內(nèi)壁受到損壞，脂肪、 膽固醇、血小板、細(xì)胞殘骸、鈣和其他物質(zhì)沉積在動脈壁上。這些細(xì)胞和周圍的物質(zhì)（斑塊）增大，使血管內(nèi)壁大大增厚。 斑塊還可以是不穩(wěn)定的并可能破裂。突然改變流向并流入身體其他部分的血栓稱作栓子 .如果血栓堵塞了供應(yīng)心臟的血管， 就導(dǎo)致心臟病發(fā)作。如果胳膊和腿的供血量減少，就導(dǎo)致行走困難并最終壞疽。它存在于血液和身體的所有細(xì)胞中。 人們通過兩種途徑獲得膽固醇。另外的 400 至 500 mg (或更多 ) 可直接從食物中獲得。通常人體能生成全部所需的膽固醇，因此不必攝入膽固醇。Hypercholesterolemia 一詞 就是指血液中的膽固醇含量過高。就不得不由稱作脂蛋白的專用“運送者”送進(jìn)細(xì)胞又送出細(xì)胞。脂蛋白運送膽固醇和甘油三酸脂，這兩種物質(zhì)來源于食物或由人體制造。乳糜微滴在腸壁生成。當(dāng)乳糜微滴進(jìn)入血流，就和毛細(xì)管上的粘合點接觸。這時富含膽固醇的乳糜微粒的殘留物（ the “chylomicron remnant”），繼續(xù)在血液中循環(huán)，直到肝臟被吸收。超低密度脂蛋白攜帶走在肝臟中由脂肪酸、 碳水化合物、 酒精和其他膽固醇轉(zhuǎn)化成的甘油三酸酯。 在那里甘油三酸酯分解，或用于能量，或被 肌肉或脂肪細(xì)胞儲存。 低密度脂蛋白是血液中膽固醇的主要運送者。膽固醇一些被組織用于點構(gòu)細(xì)胞，一些回到肝臟。這就是為什么低密度脂蛋白膽固醇常被稱作“壞”膽固醇的原因。低密度脂蛋白膽固醇的水平高 (160 mg/dL and 或以上 )表明患心臟病的風(fēng)險增大。 大約 1/3 至 1/4 的血膽固醇是由高密度脂蛋白（ HDL）運送的。超低密度脂蛋白和乳糜微粒把甘油三酸酯釋放到體細(xì)胞時，含有蛋白質(zhì)、脂肪和膽固醇的碎片就分離開來。有些專家認(rèn)為 高密度脂蛋白把過量膽固醇從動脈粥樣硬化的斑塊中帶走，因而減緩了斑塊的形成。 高密度脂蛋白膽固醇是“好”膽固醇，因為它含量高，能預(yù)防心臟病發(fā)生。高密度脂蛋白膽固醇含量低（ 低于 40 mg/dL） 的人有較高的風(fēng)險。 檢測血液中高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平旨在評估動脈硬化的風(fēng)險，因而有助于確定心臟病發(fā)作或發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險。這些風(fēng)險因素是無法控制的。有關(guān)研究的有前景領(lǐng)域就是找到控制膽固醇和血液中其他脂肪的含量升高的辦法。這些受體約束低密度脂蛋白通過血流循環(huán)的，使低密度脂蛋白及膽固醇進(jìn)入細(xì)胞。這可導(dǎo)致更多的膽固醇堆積于動脈壁。 這一實驗表明，降低血液中高膽固醇含量可以減少心臟病發(fā)作導(dǎo)致的死亡。這些藥物或者可以通過身體細(xì)胞阻止膽固醇的合成，或通過阻止其由腸道吸收使其消除。例如，科學(xué)家們正在合成叫做前列腺素的一組物質(zhì)，其中一種物質(zhì)可以損壞動脈血管。細(xì)胞在正常情況下出現(xiàn)在動脈壁上，但他們不正常的生長和增多被認(rèn)為是動脈硬化過程最早期的表現(xiàn)。當(dāng)過多的脂蛋白集聚在動脈壁上，這些脂蛋白就積聚、氧化， 產(chǎn)生迅速的被平滑肌細(xì)胞吸收轉(zhuǎn)化了的“氧化”脂蛋白。 研究還表明，循環(huán)血液中炎癥，可能會引發(fā)心臟病和中風(fēng)。血液凝塊，如上所述，可以減緩或堵塞動脈中的血流。例如，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血流中的膽固醇數(shù)量和冠心?。ü?yīng)心肌血液的動脈本身堵塞）絕對相關(guān)。 高膽固醇不僅限于成年人。這就意味著他們晚年患動脈硬化和冠心病的風(fēng)險更高。正確的飲食有助于減少患高膽固醇血癥的風(fēng)險從而減少心臟病發(fā)作的風(fēng)險?；颊咦≡簳r間縮短、患者病情加重、危重護(hù)理病房不斷增多。由于生活極端造成患者增多，如早產(chǎn)兒、成人心血管疾病患者和重傷患者等，無論是按絕對數(shù)字還是按總?cè)丝诒嚷视嬎?，對這種病房的需求也在增長。一旦生病，就常需要積極干預(yù)，使脆弱的生理平衡得以穩(wěn)定，使疾病痊愈。盡管幾乎所有的 ICU 都能夠提供整套的護(hù)理，但很多 ICU 都有自己重點強(qiáng)項：兒科 ICU（ PICU）對危重病及受傷兒童的護(hù)理；冠心病監(jiān)護(hù)室 (CCU)對成人心臟病的護(hù)理；外科 ICU（ SICU）對圍手術(shù)期的護(hù)理、外傷護(hù)理和多器官功能障礙的護(hù)理；神經(jīng)科 ICU 對神經(jīng)和神經(jīng)外科患者的護(hù)理等等。 ICU 小組 事情越忙，你就越欣賞每個 ICU成員所起的 特殊作用。其他醫(yī)生作為會診醫(yī)師或合作主治醫(yī)師加入 ICU。有些護(hù)士有更多的頭銜，責(zé)任也更重大。醫(yī)生助理也在 ICU工作。在有些醫(yī)院， 呼吸治療師除了用“袋 面罩”裝置支持通氣外也施行氣管內(nèi)插管。藥劑師根據(jù)已知藥物濃度計算藥物清除率，為 ICU用藥制定方案。 ICU小組其他重要成員有社會醫(yī)務(wù)工作者，為患者提供 連續(xù) 的社會心理評估和支持；牧師代表，可以隨時為患者、家屬和 ICU 成員提供精神上的幫助；以及病房秘書，處理行政性工作，如接待、聯(lián)系及 病案 保管。 患者 住進(jìn) ICU 的患者，或者是因為他需要經(jīng)過特殊訓(xùn)練的健康護(hù)理人員進(jìn)行高強(qiáng)度監(jiān)護(hù)和生命支持，或者是因為他們所需要的高強(qiáng)度護(hù)理是其它普通內(nèi)科或外科病房所無法提供的。 ICU 收治原因 呼吸系統(tǒng)損傷 — 呼吸窘迫患者，不論無法氧合還是通氣不能，均應(yīng)轉(zhuǎn)入 ICU補(bǔ)氧、上呼吸機(jī)。 心肌缺血或梗死 — 心肌供氧不足患者收治處理心絞痛或心肌梗死。收治目的如果是為了逆轉(zhuǎn)心肌缺血、減少心肌損傷，那么就需要密切監(jiān)護(hù)，并迅速采取措施。如果病情惡化，就可能需要氣管插管以保護(hù)氣道。通過靜脈補(bǔ)液、全血或血液制品治療低血壓，通過內(nèi)窺鏡等診斷檢查，來定位和阻 止不穩(wěn)定患者的出血問題。更常見的情況是，患者在 ICU 時因低血壓和膿毒癥而繼發(fā)腎衰。其它代謝性危象如高鈣血癥等，盡管與腎衰無關(guān)，但也可收住 ICU。他們可能仍在使用呼吸機(jī)，也可能是在接受其他介入性監(jiān)測?；颊咭部赡苡写蟪鲅?，需要密切觀察。每次手術(shù)都有特定的圍手術(shù)期問題需要在 ICU進(jìn)行觀察和治療。 設(shè) 備 床邊監(jiān)測儀 所有患者都有一臺床邊監(jiān)測儀，它可以顯示多種參數(shù)。患者血壓監(jiān)測分連續(xù)和間斷兩種，前者通過患者動脈系統(tǒng)插管監(jiān)測，后者通過頻道 III 自動充氣血壓袖帶監(jiān)測。 患者也可以經(jīng)由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈在上腔靜脈安放中 心靜脈插管，測定中心靜脈壓（ CVP），由此估計患者的血容量。一些周圍靜脈難以輸入的藥物或液體，如高滲非腸道液體、血管升壓類藥物等，都可以通過該插管輸入。 PAC 可以連續(xù)顯示肺動脈壓及其他多種變量，如心排血量，也可以間斷顯示肺動脈閉塞壓或楔壓。 監(jiān)測儀還可顯示呼吸頻率和脈氧值，在監(jiān)視器上顯示氧飽和度。設(shè)置床邊監(jiān)測儀可以警示下列情況：心動過緩或過速，低或高血壓、呼吸急促和 /或氧減飽和。如果病人因腦病或大面積中風(fēng)無法保護(hù)氣道，這時就需要插