【正文】 因?yàn)?I 型糖尿病是一種自身免疫性疾病，所以對(duì)該過(guò)程的機(jī)制應(yīng)徹底了解。 識(shí)別 I 型和 II型糖尿病遺傳成分是該研究領(lǐng)域唯一最重要的任務(wù)，因?yàn)閷?duì)糖尿病等位基因的闡明將影響對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的理解以及在并發(fā)癥、治療、治愈和預(yù)防方面的努力。 這將為藥理學(xué)干預(yù)提供新的目標(biāo)。因此，胰島素抵抗和 β 細(xì)胞功能衰竭 共同導(dǎo)致了代償機(jī)能減退的高血糖糖尿病狀態(tài)。這種缺陷在發(fā)生高血糖之前多年的糖尿病前期就能表現(xiàn)出來(lái)。一些已知的環(huán)境因素有肥胖、久坐的生活方式和衰老。要達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生這一最終目標(biāo)，需要多學(xué)科極大努力，識(shí)別出容易引起 I 型糖尿病的易感基因，以及誘發(fā)該病且相互作用的環(huán)境因素，還要對(duì)自身免疫破壞過(guò)程中細(xì)胞和分子水平方面的原因有透徹的了解。 I 型糖尿病患者需要胰島素療法維持生命，但血糖仍難以控制，大多數(shù)患者最終出現(xiàn)極其嚴(yán)重的并發(fā)癥。該病是由于分泌胰島素的胰島 β 細(xì)胞的自身免疫破壞所引起的。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（ DCCT）以及英國(guó)前瞻性糖尿病研究（ UKPDS）均表明，盡可能地把血糖水平控制到接近正?？煞乐购脱泳徧悄虿∫暰W(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)性病變以及 大血管疾病的發(fā)展。 第十單元 A 篇 糖尿病研究展望 臨床及研究進(jìn)展 糖尿病指以血糖升高為主要特征的若干病癥。雖然早期使用抗病毒藥物似乎有益。在泰國(guó)，在發(fā)病后 418天甲型流感（ H5N1）培養(yǎng)物陽(yáng) 性的 11例患者中，只有 4例（ 36％）的快速抗原檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。與人甲型流感不同，甲型禽流感（ H5N1）感染咽部病毒檢出率和病毒 RNA水平均高于鼻部標(biāo)本。 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 常見的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是：白細(xì)胞減少，尤其是淋巴細(xì)胞減少；輕中度血小板減少；轉(zhuǎn)氨酶水平輕度或中度升高。 死亡率 雖然總死亡率可能很低，但住院患者的死亡率很高 。 呼吸衰竭的病程與彌漫性、雙側(cè)性、毛玻璃樣滲出及急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）表現(xiàn)相關(guān)。在一項(xiàng)研究中，放射學(xué)異常出現(xiàn)時(shí)間是發(fā)熱后中位時(shí)間7天（范圍是 317天）。系列觀察發(fā)現(xiàn)，患者于發(fā)病后中位時(shí)間 5天中（范圍 116天）發(fā)生呼吸困難。有些患者在疾病早期出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹痛、胸膜痛、鼻出血和牙齦出血。家族內(nèi)病例間隔通常為 2~5天，但上限可到 8~17天 ，這種情況可能是由于有尚未被認(rèn)識(shí)到的接觸感染動(dòng)物或環(huán)境傳染源（環(huán)節(jié)）所致。輕度病例、亞臨床感染和非典型表現(xiàn)（例如腦病和胃腸炎）的發(fā)生率都未確定，但病例報(bào)告表明，上述每種情況都存在。 環(huán)境對(duì)人 如果有 甲型禽流感病毒（ H5N1）在環(huán)境中存在，理論上可能存在多種其它傳播模式 。最近，在越南北部地區(qū)采用逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)（ RTPCR）對(duì)患者的接觸者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn) 了輕癥病例，較多老年人感染病例，家族聚集發(fā)病的病例數(shù)增加和發(fā)病持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，這些發(fā)現(xiàn)提示當(dāng)?shù)氐牟《局昕赡芤呀?jīng)適應(yīng)人類。 人對(duì)人 H5N1甲型流感人對(duì)人之間的傳播已被幾個(gè)家庭和一例明顯的子 — 母關(guān)系傳播所證實(shí)。加工處理病禽；觸摸斗雞；玩弄家禽，尤其是無(wú)癥狀但已感染的鴨；進(jìn)食鴨血或可能未煮熟的家禽都有危險(xiǎn)因素。對(duì)于人甲型流感（ H5N1）感染，目前證據(jù)符合禽－人傳播，可能存在環(huán)境－人傳播 ，還有少數(shù)未得到證據(jù)支持的人－人傳播。人感染的發(fā)生率尚未確定，迫切需要進(jìn)行血清流行率的研究。但是，現(xiàn)在高耐藥性菌種的出現(xiàn)使我們有理由把對(duì)肺結(jié)核的控制和研究放在首位。我們必須在維持現(xiàn)有辦法的療效的同時(shí)投資研究和開發(fā)更好的辦法。要改變這種缺憾，政府和國(guó)際援助伙伴必須投資建設(shè)一定的醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)室設(shè)施， 而且必須刻不容緩地加強(qiáng)對(duì)更新的診斷學(xué)的研究。 廣泛耐藥型結(jié)核暴露出結(jié)核病控制新手段的缺乏。這一狀況在廣泛耐藥型結(jié)核侵襲的地區(qū)必須得到改變。這些干預(yù)手段要求有堅(jiān)實(shí)的初級(jí)保健能力和對(duì)醫(yī)護(hù)工作者在鑒定肺結(jié)核可疑性病例、診斷、監(jiān)控治療和為病人提供咨詢服務(wù)方面進(jìn)行培訓(xùn)。而且，醫(yī)院的傳染控制措施必須加強(qiáng)，以阻止疾病在住院病人和醫(yī)護(hù)工作者中傳播。 廣泛耐藥型結(jié)核對(duì) HIV 陽(yáng)性病人的治療和 HIV 的控制也有重要的啟示，因?yàn)?HIV 的高度流行預(yù)示肺結(jié)核防御極端薄弱。這種治療需要使用二線藥物。肺結(jié)核控制的基礎(chǔ)是基于唾液涂片顯微鏡的診斷和快速唾液培養(yǎng)方法以及隨后對(duì)病人給予適當(dāng)?shù)闹С趾蛧?yán)格的治療監(jiān)督直至痊愈。這些人就獲得了初期的廣泛耐藥型結(jié)核。不恰當(dāng)?shù)乃幬锆煼óa(chǎn)生抗藥性菌株，然后，增大。一方面，正是它的存在反映了結(jié)核病控制的薄弱。雖然不具有代表性，但數(shù)據(jù)顯示 10%的多重抗藥型結(jié)核隔離種群實(shí)際上是廣泛耐藥型結(jié)核。基因定型分析表明， 46 位被隔離檢查的病人中 85%屬于結(jié)核病菌中的納塔爾屬，該菌株在該省已經(jīng)發(fā)現(xiàn)十年了。這種結(jié)核菌株不僅對(duì)異煙肼和利福霉素 (抗 MDR 肺結(jié)核藥 )以及任何一種 氟喹諾酮類藥物 有耐藥性而且對(duì)下列三種注射藥物：卷曲霉素、卡那霉素、氨基羥丁基卡那霉素 A 也有耐受性。微創(chuàng)技術(shù)還同樣適用于惡性 黑素瘤的治療，而且對(duì)其它情況也潛力巨大。然后該“ 前哨淋巴結(jié)”被摘除并送檢以查是否轉(zhuǎn)移 同乳腺全切除比較起來(lái)，前哨淋巴結(jié)有更好的預(yù)測(cè)值。 被膜上提破裂的惡 性病被視為禁忌癥 ,如 主動(dòng)脈側(cè) 淋巴結(jié)病就屬此列。新的 腹腔鏡設(shè)備，如超聲剝離器和無(wú)損傷抓取器，可使 微創(chuàng)手術(shù)適用于更多患者。手經(jīng)過(guò)切口也可切除樣本，或者將結(jié)腸末端拉到體表以進(jìn)行體外接合。但培訓(xùn)大批外科微創(chuàng)醫(yī)生對(duì)外科界將是一個(gè)挑戰(zhàn)。早期報(bào)告手術(shù)切口處有復(fù)發(fā)情況后，公眾則將關(guān)注的重心放在腹腔鏡手術(shù)治療癌癥的安全性方面。然而 ， 微創(chuàng)技術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝患者具有顯而易見的技術(shù) 優(yōu)勢(shì)。另外幾項(xiàng)被擬議采用的技術(shù)加重了這種懷疑。然而，這類技術(shù)并未象腹腔鏡膽囊切除術(shù)那樣得到廣泛的采用。 腹腔鏡腎上腺切除術(shù) 診斷性腹腔鏡檢查 盡管胃底折術(shù)對(duì)于控制 胃食管回流病極為有效，但是， 腹腔鏡手術(shù)的成本低于終生藥物治療究竟是否勝過(guò) (不可否認(rèn)大大減少了 )外科手術(shù)所帶來(lái)的不便和不健康狀態(tài)尚不清楚。 其次 ， 胃食管回流疾病難以診斷。原因有三。在技術(shù)方面，人們的關(guān)注焦點(diǎn)從外科醫(yī)生的精湛技術(shù)轉(zhuǎn)向了將患者的不健康狀態(tài)降至最低。 外科機(jī)器人技術(shù)將使微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)生進(jìn)一步的革命。 微創(chuàng)外科技術(shù) 現(xiàn)在已成為 膽囊切除術(shù)的常規(guī)療法，而對(duì)胃食管回流病、脾切除術(shù)及 腎上腺切除術(shù)來(lái)說(shuō)， 尼森 胃底折術(shù)也是常規(guī)療法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原理已運(yùn)用到其它許多腹部和胸部手術(shù)。如此一來(lái)，整個(gè)技術(shù)都受到限制。 技術(shù)領(lǐng)域里的巨變 腹腔鏡技術(shù)在婦科學(xué)得到公認(rèn)已有多年，但是外科學(xué)采用這項(xiàng)技術(shù)的步伐卻相當(dāng)緩慢。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是第一個(gè)被廣泛接受的 微創(chuàng)手術(shù)，另外幾種微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)在也得到了確認(rèn)。如要使用呼吸機(jī)，醫(yī)生和呼吸治療師通常要先進(jìn)行逐漸減少并“撤離”呼吸機(jī)支持的過(guò)程，最后才撥掉氣管內(nèi)插管，即撥管。如果病人因腦病或大面積中風(fēng)無(wú)法保護(hù)氣道，這時(shí)就需要插管（即經(jīng)口或鼻行氣管內(nèi)插管），最大限度地減少抽吸可能性。 監(jiān)測(cè)儀還可顯示呼吸頻率和脈氧值，在監(jiān)視器上顯示氧飽和度。一些周圍靜脈難以輸入的藥物或液體，如高滲非腸道液體、血管升壓類藥物等，都可以通過(guò)該插管輸入?；颊哐獕罕O(jiān)測(cè)分連續(xù)和間斷兩種，前者通過(guò)患者動(dòng)脈系統(tǒng)插管監(jiān)測(cè)，后者通過(guò)頻道 III 自動(dòng)充氣血壓袖帶監(jiān)測(cè)。每次手術(shù)都有特定的圍手術(shù)期問(wèn)題需要在 ICU進(jìn)行觀察和治療。他們可能仍在使用呼吸機(jī)，也可能是在接受其他介入性監(jiān)測(cè)。更常見的情況是，患者在 ICU 時(shí)因低血壓和膿毒癥而繼發(fā)腎衰。如果病情惡化，就可能需要?dú)夤懿骞芤员Ｗo(hù)氣道。 心肌缺血或梗死 — 心肌供氧不足患者收治處理心絞痛或心肌梗死。 患者 住進(jìn) ICU 的患者，或者是因?yàn)樗枰?jīng)過(guò)特殊訓(xùn)練的健康護(hù)理人員進(jìn)行高強(qiáng)度監(jiān)護(hù)和生命支持，或者是因?yàn)樗麄兯枰母邚?qiáng)度護(hù)理是其它普通內(nèi)科或外科病房所無(wú)法提供的。藥劑師根據(jù)已知藥物濃度計(jì)算藥物清除率，為 ICU用藥制定方案。醫(yī)生助理也在 ICU工作。其他醫(yī)生作為會(huì)診醫(yī)師或合作主治醫(yī)師加入 ICU。盡管幾乎所有的 ICU 都能夠提供整套的護(hù)理，但很多 ICU 都有自己重點(diǎn)強(qiáng)項(xiàng)：兒科 ICU（ PICU）對(duì)危重病及受傷兒童的護(hù)理；冠心病監(jiān)護(hù)室 (CCU)對(duì)成人心臟病的護(hù)理；外科 ICU（ SICU）對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理、外傷護(hù)理和多器官功能障礙的護(hù)理；神經(jīng)科 ICU 對(duì)神經(jīng)和神經(jīng)外科患者的護(hù)理等等。由于生活極端造成患者增多，如早產(chǎn)兒、成人心血管疾病患者和重傷患者等，無(wú)論是按絕對(duì)數(shù)字還是按總?cè)丝诒嚷视?jì)算，對(duì)這種病房的需求也在增長(zhǎng)。正確的飲食有助于減少患高膽固醇血癥的風(fēng)險(xiǎn)從而減少心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。 高膽固醇不僅限于成年人。血液凝塊，如上所述，可以減緩或堵塞動(dòng)脈中的血流。當(dāng)過(guò)多的脂蛋白集聚在動(dòng)脈壁上，這些脂蛋白就積聚、氧化， 產(chǎn)生迅速的被平滑肌細(xì)胞吸收轉(zhuǎn)化了的“氧化”脂蛋白。例如，科學(xué)家們正在合成叫做前列腺素的一組物質(zhì)，其中一種物質(zhì)可以損壞動(dòng)脈血管。 這一實(shí)驗(yàn)表明，降低血液中高膽固醇含量可以減少心臟病發(fā)作導(dǎo)致的死亡。這些受體約束低密度脂蛋白通過(guò)血流循環(huán)的，使低密度脂蛋白及膽固醇進(jìn)入細(xì)胞。這些風(fēng)險(xiǎn)因素是無(wú)法控制的。高密度脂蛋白膽固醇含量低（ 低于 40 mg/dL） 的人有較高的風(fēng)險(xiǎn)。有些專家認(rèn)為 高密度脂蛋白把過(guò)量膽固醇從動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊中帶走，因而減緩了斑塊的形成。 大約 1/3 至 1/4 的血膽固醇是由高密度脂蛋白（ HDL）運(yùn)送的。這就是為什么低密度脂蛋白膽固醇常被稱作“壞”膽固醇的原因。 低密度脂蛋白是血液中膽固醇的主要運(yùn)送者。超低密度脂蛋白攜帶走在肝臟中由脂肪酸、 碳水化合物、 酒精和其他膽固醇轉(zhuǎn)化成的甘油三酸酯。當(dāng)乳糜微滴進(jìn)入血流，就和毛細(xì)管上的粘合點(diǎn)接觸。脂蛋白運(yùn)送膽固醇和甘油三酸脂，這兩種物質(zhì)來(lái)源于食物或由人體制造。Hypercholesterolemia 一詞 就是指血液中的膽固醇含量過(guò)高。另外的 400 至 500 mg (或更多 ) 可直接從食物中獲得。它存在于血液和身體的所有細(xì)胞中。突然改變流向并流入身體其他部分的血栓稱作栓子 .如果血栓堵塞了供應(yīng)心臟的血管， 就導(dǎo)致心臟病發(fā)作。這些細(xì)胞和周圍的物質(zhì)（斑塊）增大，使血管內(nèi)壁大大增厚。 三種原因已被證實(shí)對(duì)動(dòng)脈血管壁造成了損害： 1) 血液中的膽固醇和甘油三酸酯升高， 2) 高血壓和 3) 吸煙。它通常影響大、中型動(dòng)脈。 PDNS 和患者一起，了解他們的需要，控制病情發(fā)展?；颊呒凹覍倏梢跃团两鹕“l(fā)問(wèn)，傾訴苦衷，并從患友那里獲得有關(guān)治療的建議、方法等。 輕柔的緩解性按摩 能使僵直的肌肉得到放松，也對(duì)神經(jīng)肌有益。因?yàn)樗羞@些補(bǔ)充劑會(huì)和藥物發(fā)生反應(yīng)，藥劑量也需要調(diào)整。另外，還有癥狀不會(huì)改善或術(shù)后癥狀加重的危險(xiǎn)。對(duì)左多巴或卡比多巴幾乎沒有反應(yīng)的患者，手術(shù)也不會(huì)有效果。此類藥物也有副作用，劑量一定要適合每位患者的需要。一種叫左多巴的藥物非常有效。癥狀包括反復(fù)顫抖、行動(dòng)遲緩和肌肉僵直等。 遺傳因素也有研究。某種缺陷識(shí)別機(jī)制，與老齡副偶成作用使這種平衡不能發(fā)生 。但是，目前有幾種看法。沒有足夠的多巴胺控制 ，紋狀體神經(jīng)元就無(wú)法正常工作。然而，人體沒有幾種細(xì)胞像大腦中稱作黑質(zhì)細(xì)胞的神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)元的功能一樣重要。 帕金森病的患病危險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，并多見于中年或晚年。 30歲以下患者很少，但隨著年齡增長(zhǎng)，危險(xiǎn)也隨之增高。 發(fā)病率和流行趨勢(shì) 美國(guó)有 1， 000， 000到 1， 500， 000帕金森病患者。 帕金森病是大腦中多巴胺生成神經(jīng)細(xì)胞退化，尤其是黑質(zhì)和藍(lán)斑的退化引起的。 帕金森病的主要癥狀有震顫、僵硬、行動(dòng)遲緩、平衡性差、走路困難。 尋找治愈方法會(huì)貶損了那些受傷殘困擾的人的生命嗎？ 用這種方法治療白鼠鐮狀細(xì)胞貧血很成功。 新基因治療方法可修復(fù)有缺陷基因生成的 RNA 信使錯(cuò)誤。該方法對(duì)治療 帕金森病有很大潛力。遺憾的是，一些最常見的疾病，如心臟病，高血壓， 阿爾茨海默病 （ 老年性癡呆 ），關(guān)節(jié)炎及糖尿病，都是由多基因變異的組合效應(yīng)引發(fā)的。此外，免疫系統(tǒng)加強(qiáng)了對(duì)其入侵者的反應(yīng)，使基因治療難以在患者身上重復(fù)下去。 將治療用 DNA 整合到基因組以及 許多細(xì)胞的迅速分裂性質(zhì)所引發(fā)的問(wèn)題使基因療法沒有長(zhǎng)期作用。這個(gè)孩子與另一個(gè)在2020 年 8 月患類似病的孩子，都曾經(jīng)在針對(duì)由染色體 X 基因傳導(dǎo)的重癥 聯(lián)合免疫缺陷 (XSCID)的基 因治療中接受了成功的治療，該病又叫做“ 罩中寶寶綜合征 ” 。治療開始 4 天后，他死于多發(fā)性器官衰竭。目前，基因治療仍處于試驗(yàn)階段，尚未在臨床試驗(yàn)中取得成功。科學(xué)家估計(jì)，由于其結(jié)構(gòu)和自主性，人體免疫系統(tǒng)不會(huì)對(duì)它攻擊。一旦與這些受體結(jié)合，治療性 DNA 結(jié)構(gòu)便被細(xì)胞膜 吞噬并送入靶細(xì)胞內(nèi)部。這種方法之應(yīng)用常受限制，因?yàn)樗荒苡糜谀承┙M織并需要大量的 DNA。 單純皰疹病毒 — 一類能感染一種特殊細(xì)胞類型即神經(jīng)元（細(xì)胞）的雙鏈DNA 病毒。 人體免疫缺陷病毒，也叫艾滋病病毒（ HIV），就是一種 逆轉(zhuǎn)錄酶病毒。 患者的肝細(xì)胞或肺細(xì)胞這類的靶細(xì)胞常被病毒載體感染，后者繼而又將帶有治療用人體基因的遺傳材料釋放到靶細(xì)胞中。 必須把一 種叫做媒介物的 載體分子將治療用基因?qū)牖颊甙屑?xì)胞。 異?；蚩赏ㄟ^(guò)同源重組換為正?；?。 基因改變時(shí)被編碼的蛋白質(zhì)就無(wú)法發(fā)揮其正常功能，遺傳疾病便由此產(chǎn)生。一些藥物的副作用也能直接削弱骨骼或增加由于跌跤而發(fā)生骨折的危險(xiǎn)。 長(zhǎng)期接受 糖 (腎上腺 )皮質(zhì)激素治療 長(zhǎng)期服用導(dǎo)致骨骼顛覆增加的 皮質(zhì)類固醇是繼發(fā)性 骨質(zhì)疏松的常見原因，與骨折危險(xiǎn)性增加相關(guān)。 種族