【正文】 還需要更多的努力去確認環(huán)境誘發(fā)因素以及這此 因素與遺傳易感性的相互作用。但是科學(xué)設(shè)施的新的改善也同等重要。 新知識和新技術(shù)要應(yīng)用于糖尿病研究，為達到此目標需要有嚴謹?shù)?、多學(xué)科的、有資金保障的多方面努力。糖尿病研究工作小組已經(jīng)確認了若干研究領(lǐng)域，這些領(lǐng)域是 為完成此研究目標，在科學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施方面必須取得重大進步和變化所提供的唯一機會。 目前的問題 有關(guān)糖尿病的基礎(chǔ)生物學(xué)、流行病學(xué)和治療已有相當多的了解，而且還有一些非同尋常的機會去了解、治療、治愈和預(yù)防糖尿病。對基因變異、基因表達圖譜以及遺傳與環(huán)境誘發(fā)因素相互作用的認識必須得到加強。 胰島素作用級聯(lián)的許多分子步驟已經(jīng)確認， β 細胞胰島素分泌途徑的多個成分已經(jīng)闡明。在那些注定發(fā)展為糖尿病的個體中， β 細胞功能最終下降，出現(xiàn)胰島素相對不足。作為胰島素抵抗的結(jié)果， β 細胞產(chǎn)生大量胰島素。 在絕大多數(shù) II 型糖尿病患者中，胰島素抵抗是一個特征性的代謝缺陷。肥胖可能是 II型糖尿病增多的主要環(huán)境因素。有多個 糖尿病基因存在，每個患者可能不只與一個基因有關(guān)。 II 型糖尿病占了糖尿病患者總數(shù)的 90%95%，其發(fā)病率在不斷增加，尤其是在少數(shù)民族人當中。糖尿病的治愈將需要永久地替更損失的 β 細胞功能，這就涉及胰島細胞移植、 β 細胞再生和永久的胰島素分泌細胞系的形成。目前需要的是改進 I 型糖尿病的治療方法，直到能有效阻止其發(fā)展。在臨床階段之前，各種對抗 β 細胞抗原的自身免疫抗體成為糖尿病前期標志物，使早期檢測并采取可能的預(yù)防措施成為可能。這是一個隱匿的破壞過程，可持續(xù)多年并最終導(dǎo)致胰 島素分泌衰竭。 I 型糖尿病占糖尿病總數(shù)的 5%到 10%，多發(fā)生于兒童和青少年，以前稱為胰島素依賴型糖尿病或青少年發(fā)病型糖尿病。 每當血糖水平盡可能控制至正常標準就減少并發(fā)癥發(fā)生這個事實已經(jīng)成為臨床和研究工作的工作重點，并據(jù)此來解釋致病機制、設(shè)計新的治療方法。 血糖水平升高被證明是糖尿病長期并發(fā)癥的一個直接原因，這是已經(jīng)取得的一個重大成就。其最常見的兩種類型稱為 I 型糖尿病和 II 型糖尿病。但在死亡的患者中，盡管早期服用過奧司他韋治療，臨 床病情仍有發(fā)展，咽部病毒負荷無不下降。在病程的后期實施這些干預(yù)措施并沒使總死亡率明顯下降。雖然這些治療效果尚未得到嚴格評估 。 處理 大 多數(shù)甲型禽流感（ H5N1）住院患者在入院后 48小時內(nèi)需要機械通氣，加強多臟器功能衰竭監(jiān)護，有時還需要加強低血壓監(jiān)護 。在檢測甲型流感（ H5N1）感染方面，商品化的快速抗原檢測方法不如 RTPCR檢測敏感。在越南，從發(fā)病到咽拭子標本檢出病毒 RNA的間隔范圍是 215天（中位數(shù)是 ），發(fā)病后 4~8天的咽拭子病毒負荷量，甲型禽流感（ H5N1）患者高于甲型（ H3N2）流感或甲型（ H1N1）流感患者至少 10倍。 病毒學(xué)診斷 分別用病毒分離和檢測 H5特異 RNA或兩者同時使用，可在患者死 亡前證實甲型流感（ H5N1）診斷?；颊哌€發(fā)生可能與皮質(zhì)類固醇使用相關(guān)的明顯高血糖，有的患者肌酐水平升高。死亡時間平均為發(fā)病后 9天或 10天（范圍 630天），大多數(shù)患者死于進行性呼吸衰竭。 1997年，大多數(shù)死亡患者年齡都在 13歲以上，與此相反，最近發(fā)生的甲型禽流感 （ H5N1）感染在嬰幼兒中有很高的死亡率 。其它并發(fā)癥包括呼吸機相關(guān)肺炎、肺出血、氣胸、全血細胞減少、 Reye綜合征和沒有菌血癥證據(jù)的膿毒癥綜合征。在泰國，從發(fā)病到 ARDS的中位時間是 6 天（范圍 4~13天）。有限的微生物學(xué)數(shù)據(jù)提示，這一過程是一種原發(fā)性病毒性肺炎，住院時 通常沒有細菌疊加感染。在越南胡志明市，累及至少 2個肺區(qū)的多灶性實變是患者入院時最常見的異常。幾乎所有患者都有明顯的肺炎臨床表現(xiàn)，放射學(xué)改變呈彌漫性、多灶性或斑片狀浸潤，間質(zhì)浸潤，節(jié)段性或葉性實變伴支氣管空氣征。呼吸窘迫、呼吸急促和吸氣濕羅音是常見表現(xiàn)。 臨床病程 下呼吸道表現(xiàn) 多見于疾病早期，在就診時通常可以發(fā)現(xiàn)。沒有血液或炎性改變的水樣便似乎比人病毒所致流感更常見，并可能早于呼吸道表現(xiàn) 1周時間。與由甲型禽流感（ H7）病毒所致感染的患者不同，甲型禽流感（ H5N1）患者極少有結(jié)膜炎。 初始癥狀 大多數(shù)患者的最初癥狀為高燒（通常體溫 38℃）和有下呼吸道癥狀的流感表現(xiàn)。 1997年，大多數(shù)病例發(fā)生于有接觸史 2~4天后；最近的報告表明潛伏期相似，但最長可達 8天。大多數(shù)患者原先都是健康的幼兒或成人。 臨床特征 人甲型流感（ H5N1）的臨床表現(xiàn)基于對住院患者的描述。游泳時喝了被污染的水，在接觸時發(fā)生鼻內(nèi)或結(jié)膜的直接病毒接種都是其它潛在的傳播模式，這些情況同手被具有傳染性的污染 物所污染隨后發(fā)生自我病毒接種一樣。但是，越南報告了 1例護士在接觸了感染患者后發(fā)生嚴重疾病的情況。但是，尚需要流行病學(xué)和病毒學(xué)研究來證實這些結(jié)果。越南和泰國的血清調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)接觸中的無癥狀感染證據(jù)。這種傳播與沒有采用防范措施的密切接觸有關(guān)，至今尚未發(fā)現(xiàn)由小顆粒氣溶膠所致人際傳播的病例。一些感染可能始于咽部或胃腸道接種病毒。在泰國動物園已經(jīng)觀察到，由于給老虎和豹喂食感染的生雞，發(fā)生了對貓科動物的傳播，有人在實驗條件下觀察到對家貓 的傳播。但大多數(shù)患者都有家禽直接接觸史，盡管那些參加大規(guī)模宰殺家禽者并沒被感染。 動物對人 1997 年，發(fā)病前一周內(nèi)接觸活家禽與人的發(fā)病相關(guān)，而食用或烹制家禽產(chǎn)品或與甲型禽流感（ H5N1）患者接觸沒有明顯的相關(guān)危險因素。不同傳播途徑的相對傳播效率尚未確定。甲型禽流感（ H5N1）感染地理分布區(qū)域不斷擴大，最近在哈薩克斯坦、蒙古和俄羅斯的暴發(fā)表明越來越多的人群處于禽流感的危險之中。 發(fā)病率 雖然 2020年和 2020年的禽流感流行只引起極少數(shù)人發(fā)病，但東南亞地區(qū)人甲型流感（ H5N1）與甲型禽流感（ H5N1）卻大規(guī)模平行暴發(fā)，越南發(fā) 生的病例最多，特別是正在發(fā)生的第三次流行高潮，最近，印度尼西亞報告了第 1例人死亡病例。如果沒有及時的投資來應(yīng)對我們所面臨的挑戰(zhàn)，這些高耐藥性菌種不可能消失。這些措施從根本上要求政治上的承諾和決 心，因為在許多國家，健康還不是頭等大事。 所有的證據(jù)表明廣泛耐藥型結(jié)核反映出對 世界衛(wèi)生組織阻止肺結(jié)核策略 所推薦的措施執(zhí)行不力。有效的疫苗接種可能是預(yù)防肺結(jié)核和解決耐藥性的最好途徑，但短期還無法實現(xiàn)。 同樣，缺乏抗結(jié)核新藥品使廣泛耐藥型結(jié)核的治療具有挑戰(zhàn)性。在大多數(shù)國家，因為基本醫(yī)療不足和缺少足夠的實驗室和簡便快速檢測藥品敏感性的工具，這種要求還做不到。雖 然目前的診斷檢測技術(shù)和藥物如果應(yīng)用得力的話，能控制肺結(jié)核，但缺少快而容易操作的檢測技術(shù)反映了對這個問題的重要性缺乏意識。有效地執(zhí)行這些條例需要更加有效的國家監(jiān)督和反應(yīng)系統(tǒng) —— 因而才有資源的靈活性。對信息作出反應(yīng)并追蹤反應(yīng)是必需的，而且只有計算機化的信息系統(tǒng)才能使信息在國內(nèi)外迅速交換。目前大多數(shù)關(guān)于抗藥性的信息來自于調(diào)查，因為常規(guī)的藥物敏感性檢測一直是富裕國家的特權(quán)。訓(xùn)練有素的實驗室技術(shù)人員對確保正確的診斷也是極為重要的。此外，如果隔離的肺結(jié)核病人一開始就沒進行藥物敏感檢測，抗藥性檢測出來時可能為時已晚，導(dǎo)致無法治愈。 廣泛耐藥型結(jié)核的發(fā)展暴露出基本醫(yī)療診斷服務(wù)的薄弱。肺結(jié)核普查和化學(xué)預(yù)防對 HIV 陽性的病人是必要的，正如 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒 治療和甲氧芐氨嘧啶 磺胺甲氧嗪的使用對肺結(jié)核病人是必要的一樣。當這兩種疾病會聚在一起時，必須啟動可能的公共衛(wèi)生措施先從 短程化療 DOTS 開始，這是在對炎癥病例診斷和治療基礎(chǔ)上，對結(jié)核控制干預(yù)和 HIV 陽性艾滋病預(yù)防與治療的主要配套干預(yù)措施。新的抗結(jié)核藥物在 至少幾年內(nèi)不可能問世。它們比一線藥品更貴，毒性更強，效能更弱。為保證迅速診斷，治療適當，切斷傳播途徑，立即進行藥物敏感性試驗是必要的。要最大限度地使病人服從治療，以防抗藥性的出現(xiàn)。 最基本的要求是從大力加強實驗室能力開始，建立一套 有效的疾病控制基礎(chǔ)設(shè)施。可能多種不當導(dǎo)致了廣泛耐藥型疾病在南非的發(fā)展。病人傳染給接觸密切的人。進一步的治療錯誤重復(fù) 這種循環(huán)，產(chǎn)生對其他藥物有抗藥性的菌種，直到多重抗藥型結(jié)核形成。幫助、監(jiān)督患者確保按時定期用藥。結(jié)核病控制應(yīng)使抗藥性出現(xiàn)降至最少。 廣泛耐藥型結(jié)核的全球性威脅對公共衛(wèi)生領(lǐng)域有重大的意義。來自于美國、朝鮮和拉脫維亞更具代表性的數(shù)據(jù)表明，分別有 4%, 15% 和 19%的多重抗藥型結(jié)核屬于廣泛耐藥性菌株。疾病控制預(yù)防中心和世界衛(wèi)生組織 2020 年 3 月份的一項報告就記錄了廣泛耐藥型結(jié)核至少在 17個國家出現(xiàn)。 這些令人震驚的發(fā)現(xiàn)在 2020 年 8 月在多倫多召開的國際艾滋病協(xié)會會議上引起了極大關(guān)注。從第一次采集唾液標本 起，中位存活時間只有16 天。在 53 名廣泛耐藥型結(jié)核病人中，55%的病人稱從未接受過治療（表明他們是感染了原發(fā)性結(jié)核桿菌的廣泛耐藥性菌株）；三分之二的人最近住院治療；在接受檢查的 44 人中全部都是 HIV 陽性。廣泛耐藥型結(jié)核是由一種結(jié)核菌株引起的。 第八單元 A 篇 廣泛耐藥型結(jié)核 對全球公共衛(wèi)生的啟示 馬里奧 C. 拉維格里龍 , 醫(yī)學(xué)博士和伊恩 M. 史密斯 ,醫(yī)學(xué)碩士和化學(xué)碩士 2020 年初，南非納塔爾省一所偏遠醫(yī)院的醫(yī)生們正關(guān)注著肺結(jié)核病合并感染艾滋病病毒（ HIV）的患者高比率的快速死亡。因此，對于原發(fā)腫瘤適合于乳房保留技術(shù)的患者來說， 疾病的診斷，分期及治療也許在門診就完全能夠由微創(chuàng)技術(shù)來實施。這項技術(shù)之所以被認為是一種微創(chuàng)技術(shù)，是因為 主要終末點（腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的劃定）通過一個小切口來確定，而患者的不健 康狀態(tài)降至最低。開放手術(shù)連同 染色劑與 放射性同位素示蹤劑被用來確認乳腺某個部位第一個需要引流的腋窩淋巴結(jié)。已采用過種種不同方法，但多數(shù)人傾向在外側(cè)經(jīng)腹膜進路。關(guān)于 嗜鉻細胞瘤患者使用這一方法尚有保留意見，盡管有若干文章作者已表明它的安全性。 手助外科技術(shù)在脾切除術(shù)方面受到一致好評。對脾大采用腹腔鏡技術(shù)仍有爭議，主要因為對脾的操作具有難度及隨之出現(xiàn)的出血危險。這樣的操作常稱為腹腔鏡下手術(shù) ，因為手術(shù)的主要部分在體外進行，而腹腔鏡檢查使移動和切除所需的創(chuàng)面縮至最小。 這 一操作法使醫(yī)生對體內(nèi)器官直接進行觸診，并有助于結(jié)腸收縮和蠕動。 手助外科技術(shù) 手助外科技術(shù)的發(fā)展已從 腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)方面的努力成果中獲取了推動力。如果試驗結(jié)果是有利的，消費者就有可能要求采用這種手術(shù)。雖然實驗結(jié)果似乎否定了某些腹 腔鏡有增加上述損害的危險，但是這種損害的危險還是存在。然而，那些已獲取足夠?qū)ｉT技術(shù)的研究中心報告，在患者的舒適度、殘障度以及住院天數(shù)和費用等方面微創(chuàng)手術(shù)已表現(xiàn)出多種好處。因為接受 微創(chuàng)雙側(cè)疝修補的患者只需要 3 組中線切口的一組 (與單側(cè)修補相同 )，而接受開放式疝修補的患者則需要切開雙側(cè)腹股溝；另一原因是 腹腔鏡技術(shù)使醫(yī)生能對復(fù)發(fā)疝患者中進行無疤痕手術(shù)。開放手術(shù)的長期復(fù)發(fā)率尚不清楚，但有跡象表明，長期復(fù)發(fā)率與 Lichtenstein修補術(shù)并沒有明顯不同。腹膜內(nèi) 復(fù)蓋嵌體 篩孔術(shù)后期出現(xiàn)的并發(fā)癥的比率之高是無法令人接受的，因而遭到淘汰 而其它技術(shù)既安全又有效。外科學(xué)界接納了這項新技術(shù)，而進一步的技術(shù)革新則毫不令人驚奇地受到了懷疑。首要原因在于微創(chuàng)技術(shù)在開放手術(shù)革命的鼎盛時期首先得到倡導(dǎo)：采用開放式無張力補片疝 修補（ Lichtenstein法 ）。 腹腔鏡直腸固定術(shù) 評價中的微創(chuàng)手術(shù) 腹腔鏡疝修補 腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù) 與活體移植相關(guān)的腹腔鏡 腎切除術(shù) 甲狀旁腺切除術(shù)（由手持 伽馬探頭引導(dǎo)） 腹腔鏡十二指腸穿孔修補 前景 前哨淋巴結(jié)病理切片 肝切除 胃切除術(shù) 腹股溝疝修補 腹股溝疝氣很常見，有效的微創(chuàng)技術(shù)業(yè)也已開展。 腹腔鏡 脾切除術(shù) 腹腔鏡（或胸腔鏡）海勒肌切開術(shù) 腹腔鏡闌尾切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 這是在阿伯丁大學(xué)健康服務(wù)研究機構(gòu)進行的英國 胃食管回流病合作試驗的目的 。 第三 ， 腹腔 鏡 尼森 胃底折術(shù)在技術(shù)上可行，安全并有效，并很少需要開腹。食管壓力測定和 pH 監(jiān)測越來越多地被用來提高診斷準確率。該病的許多患者都可進行外科治療。首先，盡管有跡象表明長期藥物治療是安全的，但藥物昂貴。 ? 腹部微創(chuàng)手術(shù) 腹腔鏡 尼森 胃底折術(shù) 胃食管回流疾病的藥物治療發(fā)展的同時，人們對該病的外科治療涌現(xiàn)出極大的興趣。 1996 年發(fā)表的一篇關(guān)于 腎上腺腹腔鏡切除術(shù)的文章報告，術(shù)后住院時間從 天減至 天。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要性在于其引發(fā)的文化變革 ,而不是它取代的手術(shù)。 新進展 腹腔鏡膽囊切除術(shù)不久就證明了其可行性并迅速成為首選外科技術(shù)。 能拍攝出清晰圖像的小型攝像機是微創(chuàng)革命的關(guān)鍵的角色。由于一只手要握望遠鏡，就只剩另一只手進行操作。這主要是因為早期技術(shù)的局限性。本文對微創(chuàng)外科進展的概述，重點在當今日常外科實踐中確認的手術(shù)情況。還有其它微創(chuàng)手術(shù)正在接受驗證，但要進一步使用這些技術(shù)就得部分依賴新的相關(guān)技術(shù)的發(fā)展。具有良好的影像重現(xiàn)的微型攝像機促進了微創(chuàng)外科的發(fā)展 。 其他常用裝置 靜脈內(nèi)給藥泵由護理人員用于滴定藥物；弗利氏導(dǎo)管和集尿袋幫助監(jiān)測排尿量；連續(xù)壓迫裝置擠壓雙下肢，減少深部靜脈血栓形成；靜脈起搏器刺激患者心臟跳動；透析儀除去液體，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂；主動脈內(nèi)氣