【正文】 力 ： 整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力 q 呼氣末壓力– 呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓 – 在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān) q 當(dāng)吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力 氣道阻力q 氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)所受到的阻力q 機(jī)械通氣過程氣道阻力的影響因素– 氣道的長(zhǎng)度和直徑– 氣道的彈性– 氣管插管及呼吸管路。–成人 400500毫升q補(bǔ)吸氣量 (IRV)： 平靜吸氣后再吸入的氣量。FRC=RC+ERV–穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響–可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動(dòng) 靜脈分流）–FRC增加提示肺泡擴(kuò)張， FRC減少說明肺泡縮小或陷閉肺容量q肺活量 (VC)： 最大吸氣后能呼出的最大氣量。–正常成人 4500毫升q肺總?cè)萘?(TLC)： 深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量–TLC=VC+RC肺 容量順應(yīng)性 （ pliance）“氣囊 的 特性 ”Volume Change = Pressure Difference x Compliance of the BalloonVolumePressureD VD PC = D VD P順應(yīng)性 （ pliance）C－ 順應(yīng)性 （ pliance）ΔV－ 容量變化ΔP－ 壓力變化單位壓力下容量的變化靜態(tài)順應(yīng)性 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 Cs = 40 ~ 60L / cmH2O CD = 30 ~ 40L / cmH2O順應(yīng)性q 臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素– 靜態(tài)順應(yīng)性 ： q 肥胖q 痰液滯留 q 肺不張q ARDSq 張力性氣胸– 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：q 支氣管痙攣 q 氣道阻塞q 氣管插管扭曲呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)q 臨床上常以方波型定容通氣作為測(cè)量肺順應(yīng)性和氣道阻力的 金標(biāo)準(zhǔn)40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 0102080604020020804060V.0 4 8 12s2 6 10呼吸運(yùn)動(dòng)方程式C = D VD P R= DPD F VolumePressure = + Flow x Resistance Compliance 壓力和容量的關(guān)系機(jī)械通氣– 當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持（ Mechanically ventilatory support）。人工氣道的建立q氣管插管–經(jīng)口–經(jīng)鼻q氣管切開基本定義q 通氣機(jī)（ Ventilator）– 一種通氣用的器具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣的裝置和管道。－美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ The American College of Chest Physicians）q 呼吸機(jī)（器）（ Respirator）– 諸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物質(zhì)吸入，溫?zé)嵛肟諝獾木W(wǎng)罩一類的裝置– 進(jìn)行人工呼吸的裝置– 氣體面罩機(jī)械通氣的適應(yīng)證 q 低通氣量 q 低氧血癥 q 呼吸疲勞q 氣道保護(hù) 低通氣量 q 應(yīng)以 動(dòng)脈 pH而不是以 PaCO2來評(píng)估通氣量的治療結(jié)果。q 如在較高或較低 pH時(shí)出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)也考慮迅速進(jìn)行機(jī)械通氣 。q 因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導(dǎo)致的 低氧性呼吸功能衰竭 的病人，可考慮行面罩 持續(xù)氣道正壓（ CPAP） 供氧。呼吸疲勞 q 呼吸做功過度時(shí)，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進(jìn)行機(jī)械通氣 – 呼吸過快– 呼吸困難– 輔助呼吸肌參與呼吸– 鼻翼扇動(dòng)– 出汗– 心動(dòng)過速氣道保護(hù) q 需氣管插管來保護(hù)氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險(xiǎn)增加）， 盡管 尚未出現(xiàn)呼吸異常也可使用機(jī)械通氣 q 人工氣道 并不是 機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證，例如，許多長(zhǎng)期氣管造口的病人并不需要機(jī)械通氣 機(jī)械通氣目的 q 提供足夠的肺泡通氣（ PaCO2）q 提供足夠氧合 q 應(yīng)用呼氣末正壓（ PEEP）， 以維持肺泡復(fù)張 （ recruitment） q 避免肺泡過度膨脹 q 避免內(nèi)源性 PEEP（ autoPEEP） q 盡可能用最低吸入氧濃度達(dá)到最佳氧合呼吸機(jī)系統(tǒng) 簡(jiǎn)圖呼吸機(jī)系統(tǒng) q 呼吸機(jī)由 氣壓 和 電力 為動(dòng)力。此壓縮容量約為 3－ 4ml/cmH2O。– 病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機(jī)械無效腔，它應(yīng)小于 50ml?？苫厥蘸舫鰵獾臒崃考皾穸?，再轉(zhuǎn)至吸入系統(tǒng)。q 正壓通氣 指在吸氣相對(duì)氣道施以正壓。 q 在正壓通氣和負(fù)壓通氣中，呼氣均是被動(dòng)的 。 口鼻面罩常用于急性呼吸困難的病人（此種病人常經(jīng)口漏氣）– 盡管 NPPV常采用便攜式壓力呼吸機(jī)，但任何呼吸機(jī)均可進(jìn)行此項(xiàng)治療– 壓力支持通氣最常用于 NPPV q 然而，很多病人并不適合用 NPPV。– 多用于患嚴(yán)重呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人 完全還是部分通氣 q 部分通氣支持 – 只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory efforts） 提供，此時(shí)病人與呼吸機(jī)之間的相互作用十分重要 – 可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人（如試脫機(jī)期間） – 優(yōu)點(diǎn)：避免長(zhǎng)期機(jī)械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動(dòng)和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌阻滯藥需求量，對(duì)正壓通氣有較好的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng) 切換類型q 觸發(fā)切換（吸氣）q 控制切換（呼氣）觸發(fā)切換吸氣q 觸發(fā)切換是指如何啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣 – 外部觸發(fā)：手動(dòng)通氣– 內(nèi)部觸發(fā)q 無自主呼吸q 有自主呼吸觸發(fā)切換吸氣 q 病人沒有自主呼吸時(shí)：時(shí)間循環(huán)切換q 當(dāng)病人開始呼吸時(shí)，呼吸機(jī)對(duì)壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進(jìn)行探測(cè) 壓力觸發(fā)q 病人膈肌收縮，開始吸氣動(dòng)作q 病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓 (封閉回路 ) X X壓力觸發(fā)q 當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸q 從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時(shí)間Baseline TriggerPatient effortPressure流量觸發(fā)q 呼吸機(jī)提供一低水平的連續(xù)氣流（流量觸發(fā)靈敏度＋ ）進(jìn)入病人呼吸回路 (開放系統(tǒng) )Delivered flowReturned flowNo patient effort流量觸發(fā)q 病人膈肌收縮，吸氣開始q 當(dāng)病人開始吸氣 ， 一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處Delivered flowLess flow returned流量觸發(fā)q 低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所