【正文】 造成病人呼吸機不同步 容量控制通氣（定容型）q 容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量q 容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量 q 需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如患有顱內高壓的病人） 壓力控制通氣（定壓）q 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性如何，壓力控制通氣時應用恒定氣道內壓力 q 在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應性。無創(chuàng)正壓通氣q 適應證– 呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常 – pH PaCO245mmHg（ ） – 呼吸頻率＞ 25/min 無創(chuàng)正壓通氣 q 相對禁忌證– 呼吸停止– 心血管狀態(tài)不穩(wěn)定– 病人不合作– 面部、食管、胃手術– 顱面創(chuàng)傷或燒傷– 誤吸危險性大– 無法保護氣道– 上呼吸道解剖結構病變– 極度焦慮– 過度肥胖– 分泌物多完全還是部分通氣 q 完全通氣支持– 在病人和呼吸機無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量– 多需進行鎮(zhèn)靜，有時需用神經肌阻滯藥。 有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 q 有創(chuàng)通氣通過氣管內導管或氣管造口導管進行 q 在大多數(shù)重癥病人中， 通過人工氣道進行機械通氣 是標準方法有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣q 有些可 迅速恢復 的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地進行無創(chuàng)正壓通氣（ NPPV）– 無創(chuàng)通氣可鼻面罩（ nasal mask） 或口鼻面罩（ oronasal mask）。正壓機械通氣幾乎是 ICU專用 的。被動濕化對多數(shù)病人效果良好，但比主動濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機械無效腔 q 在吸氣環(huán)路近病人端（或應用被動濕化器時氣管導管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分 機械通氣分類 q 負壓還是正壓通氣 q 有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 q 完全還是部分通氣 負壓還是正壓通氣 q 鐵肺（ iron lung） 和胸甲（ chest cuirass） 可于吸氣相在胸廓周圍形成負壓，雖然這些裝置對有些患神經肌肉疾病需長期機械通氣的病人有用，但在ICU已經不再應用。呼吸機系統(tǒng) q 氣體情況 – 細菌過濾器應置于環(huán)路的 吸氣端 和 呼氣端 – 吸入氣體應主動或被動地進行濕化 q 主動濕化器將吸入氣體經過一個加熱的水箱進行濕化，有些主動濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內凝結水滴 q 被動濕化器（人工鼻）置于呼吸機環(huán)路與病人之間。 有些呼吸機對此有代償功能，有些則沒有。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設備（微處理器）控制 q 吸氣閥在吸氣相時控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時關閉 q 呼氣閥控制 PEEP， 在呼氣相時吸氣閥關閉q 呼吸機環(huán)路為呼吸機與病人之間運送氣流– 由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。q 嚴重低氧血癥（ SpO290%） 而對多種保守治療無反應的病人，應行氣管內插管及機械通氣。低氧血癥 q 所有 低氧血癥 病人均應供氧。q 低通氣量導致動脈 pH低于 ，應進行機械通氣。－美國新世界詞典（ The New World Dictionary）– 為增加或代替病人的自主通氣而設計的一種裝置。q 只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。–VC=IRV+TV+ERV。–正常成人 25002600毫升q深吸氣量 (IC)： 平靜呼氣后能吸入的最大氣量–IC=TV+IRVq補呼氣量 (ERV)： 平靜呼氣后所能呼出的最大氣量肺容量q殘氣量 (RC)： 最大呼氣后肺內殘留的氣量q功能殘氣量 (FRC)： 平靜呼氣后肺內殘留的氣量?！肮?道 的 特性 ”Pressure difference = Flow Rate x Resistance of the TubeR = D PD F R = 8 ? L ? visc.p ? r 4氣 道 阻 力氣道阻力q 臨床上氣道阻力增加的常見因素– COPD（ 慢性支氣管炎 ，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫）– 炎癥q 喉氣管支氣管炎q 會厭炎q 支氣管炎– 機械性原因q 異物q 腫瘤q 出血q 氣管插管q 呼吸管路扭曲或積水氣道阻力q 氣道阻力正常值：– 在流速 (V)=30L/min時 氣道阻力 (Raw)=~q 對于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因– 插管的長度及直徑肺容量q潮氣量 (TV)： 靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。– 正壓通氣改變了機體的正常生理狀況，因此應用時必須對生命體征進行監(jiān)測以保證安全。機 械 通 氣基 礎呼吸系統(tǒng)q 呼吸道可分為：– 上呼吸道– 下呼吸道呼吸系統(tǒng) q 上呼吸道功能– 氣體進入肺的通道– 鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及 全身溫度的作用。 q 下呼吸道功能– 氣體通道– 完成氣體交換呼 吸 道管道 + 氣囊模式q 氣道 (Tube)q 肺泡 (Balloon)呼吸過程呼氣 吸氣吸 氣 的 前 提Pressure In Pressure Outq A: Pressure In – 自主呼吸q B: Pressure Out– 機械通氣InOutGas Flow肺泡壓力變化：正壓通氣和自主呼吸的對比吸氣正壓通氣自主呼吸Pt自主呼吸q 胸廓容積增加時，胸內壓下降q 從肺尖到肺底部胸內負壓梯度逐漸增加q 灌注良好的肺底部通氣較好q 通氣 /血流比匹配正壓通氣 q 正壓通氣– 概念：在機械通氣過程中呼吸機提供的通氣壓力高于 大氣壓。 正壓通氣q 在整個呼吸過程中胸內壓始終為正壓q 氣流會選擇阻力較小的氣道q 氣體在肺內分布于非重力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域q 通氣 /血流比失調關 鍵 詞q 壓力 Pressureq 容量 Volumeq 時間 Timeq 流量 FlowA. PIP, B. Pplat, C. Endexpiratory pressurePawPResistanceDP = 阻力D P = 順應性PEEPABC0Time (sec)呼吸機氣道壓力的監(jiān)測 q 峰值壓力– 呼吸機送氣過程中的最高壓力 – 容量控制通氣時取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式 – 壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近 q 平臺壓力 – 平臺壓力為吸氣末屏氣 （吸氣和呼氣閥關閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近 – 壓力控制通氣時，如吸氣最后 ，則預設壓力即為平臺壓力 呼吸機氣道壓力的監(jiān)測q 平均壓