電子病歷基本規(guī)范-在線瀏覽
2025-05-30 04:01本頁面
【正文】 第三章 電子病歷基本內(nèi)容第十七條 根據(jù)患者就診流程及臨床診療工作特點，電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。第十九條 住院電子病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、死亡病例討論記錄、醫(yī)學影像檢查資料、病理檢查資料、醫(yī)學檢驗資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書、護理記錄、住院健康體檢記錄、各類醫(yī)學證明書等。包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診病歷記錄頁面楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名和病案號。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。復(fù)診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、醫(yī)療機構(gòu)名稱、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見等。第二十三條 搶救危重患者時，應(yīng)當錄入搶救記錄。應(yīng)當重點記錄患者觀察期間病情變化、所采取的診療措施及效果，并注明患者去向。急診、兒科、麻醉藥品、精神藥品等特殊處方，需按照有關(guān)規(guī)定設(shè)標識區(qū)分。內(nèi)容包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、病案號、檢查項目、開單日期、檢查日期、報告日期、檢查結(jié)果等?；颊邆€人信息包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、通訊地址、郵政編碼、聯(lián)系電話，聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人的電話，費用類別，病案號等。首頁由住院醫(yī)師錄入后，由主治醫(yī)師、科主任（或指定副主任以上醫(yī)師）審閱確認后完成。第二十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第二十九條 入院記錄的內(nèi)容及錄入要求。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。第三十條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次在同一醫(yī)療機構(gòu)住院時錄入的記錄。第三十一條 患者入院不足24小時出院的，可以錄入24小時內(nèi)入出院記錄。第三十二條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。第三十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。第三十四條 病程記錄的內(nèi)容及錄入要求。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。由經(jīng)治醫(yī)師錄入，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員錄入但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審閱確認。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時錄入病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加的，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認證簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認證簽名等。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認證簽名等。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。應(yīng)當在操作完成后及時錄入。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師數(shù)字認證簽名等。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大
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