成人慢性粒細(xì)胞白血病診療規(guī)范-在線瀏覽
2025-05-25 21:33本頁(yè)面
【正文】 核漿發(fā)育不平衡，顆粒多少不一。巨核細(xì)胞數(shù)可增高也可正常，在一張涂片上可見(jiàn)數(shù)百或上千個(gè)巨核細(xì)胞，易見(jiàn)小巨核細(xì)胞。進(jìn)展期患者骨髓出現(xiàn)原始細(xì)胞比例顯著增多。部分患者活檢顯示骨髓纖維化，尤其是病程長(zhǎng)并且未進(jìn)行有效治療的患者以及進(jìn)展期患者。減低與染色體陽(yáng)性無(wú)相關(guān)性，但可因病情進(jìn)展到急變期或感染而出現(xiàn)升高，也可隨治療好轉(zhuǎn)而增加。.細(xì)胞遺傳學(xué)遺傳學(xué)證據(jù)是確定診斷的必備條件。常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查是最常用的檢測(cè)手段，的患者常規(guī)染色體分析可發(fā)現(xiàn)染色體而明確診斷，部分患者可檢測(cè)到染色體以外的核型異常。變異型染色體：見(jiàn)于的患者，往往形成復(fù)雜易位（累積條或以上染色體），除染色體以外其他染色體均可累及。高分辨率技術(shù)( )分析顯示無(wú)論經(jīng)典還是復(fù)雜的染色體， 與融合是染色體形成的根本。慢性期大約患者為經(jīng)典染色體，患者合并有其他染色體異常，包括?、 ?、等。.分子學(xué)來(lái)自號(hào)染色體基因’端片段易位至號(hào)染色體并與基因’端片段融合形成融合基因，轉(zhuǎn)錄為的轉(zhuǎn)錄本，翻譯成為并具有酪氨酸激酶活性的融合蛋白 。在，常見(jiàn)有３個(gè)斷裂點(diǎn)區(qū)域：, , 。此種形式發(fā)生在超過(guò)的急性淋巴細(xì)胞白血?。ǎ┲?；若斷裂位點(diǎn)位于下游，命名為μ，形成１９２轉(zhuǎn)錄本，蛋白產(chǎn)物為２３０（）。（反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)）是檢測(cè)融合基因的重要方式，定量技術(shù)可以檢測(cè)出１０－～１０－水平的殘留白血病細(xì)胞，不僅是確定診斷，也是治療反應(yīng)評(píng)價(jià)的重要手段。（四）的診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的臨床表現(xiàn)、體征和（或）血液骨髓細(xì)胞檢查異常，必需有染色體和（或）有／融合基因陽(yáng)性方可確定診斷。．早期的慢性粒細(xì)胞白血病應(yīng)與粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)相鑒別粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)是機(jī)體應(yīng)激而發(fā)生的類似于白血病的血象變化。尤以感染和癌腫較多見(jiàn)。一般在１００１０９／以內(nèi)，超過(guò)２００１０９／罕見(jiàn)；⑤類白血病反應(yīng)者中幼粒細(xì)胞百分率不高，原粒少見(jiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞低于正常；⑥嗜酸性粒細(xì)胞類白血病中血及骨髓中以成熟嗜酸性粒細(xì)胞為主；⑦粒細(xì)胞胞質(zhì)中有明顯的中毒顆粒和空泡，缺乏白血病細(xì)胞異型性、核漿發(fā)育不平衡等特征。⑨無(wú)染色體或融合基因。在其發(fā)病過(guò)程及臨床表現(xiàn)方面有著相似的臨床特征，且可以相互轉(zhuǎn)化。高，染色體或融合基因?yàn)殛幮?，患者檢測(cè)到617F突變。白細(xì)胞輕度增多，多在５０１０９／以下；嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞不增多。原發(fā)性骨髓纖維化時(shí)患者多有貧血，脾多腫大且腫大程度與白細(xì)胞數(shù)不成比例，即脾腫大顯著而白細(xì)胞僅輕度增多，或因脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞反而減少。成熟紅細(xì)胞形態(tài)顯著異常，有淚滴樣改變或月牙形及盔甲形等。無(wú)染色體或融合基因，約患者檢測(cè)到617F突變。少見(jiàn)，病情進(jìn)展緩慢，白細(xì)胞增高以成熟中性粒細(xì)胞為主，增高，無(wú)染色體或融合基因，且極少發(fā)生急性變。急變期或加速期可發(fā)生嗜堿性粒細(xì)胞比例增多，若發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞急性變時(shí)，嗜酸或嗜堿性粒細(xì)胞比例應(yīng)超過(guò)３０％，且各階段中幼粒、嗜酸?；蚴葔A性粒細(xì)胞比例增多，并伴有原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞增多。．其他的脾腫大還應(yīng)與肝硬化、血吸蟲(chóng)病、黑熱病、霍奇金病、肝糖原累積病等引起的脾大相鑒別。但由于本病有特殊血象，鑒別并不困難。② 沒(méi)有達(dá)到診斷加速期或急變期的標(biāo)準(zhǔn)。②血中嗜堿細(xì)胞≥。④克隆演變。．急變期①外周血()或骨髓()中原始細(xì)胞≥。③髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)。目前常用的評(píng)分系統(tǒng)包括、以及（表），均以臨床特點(diǎn)以及血液學(xué)指標(biāo)作為預(yù)后評(píng)分因素。表 預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) 低危中危高危[(年齡歲)](脾臟大小)([血小板])（原始細(xì)胞） （年齡≥歲） ( 脾臟大小) （當(dāng)血小板≥ (原始細(xì)胞數(shù)) （當(dāng)嗜堿性粒細(xì)胞 ( 嗜酸性粒細(xì)胞) ≤ 脾臟大小 嗜堿性粒細(xì)胞 ≤ 血小板計(jì)數(shù)（１０９／），年齡為歲數(shù)，脾大小為肋下厘數(shù)，原始細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞為外周血分類百分?jǐn)?shù)。四、治療（一）新診斷患者的初始治療：治療經(jīng)歷了放療、化療、免疫治療、骨髓移植、分子靶向治療等一系列治療措施，療效逐漸提高。二十世紀(jì)七十年代異基因造血干細(xì)胞移植使得可以治愈，但受年齡和供者的限制僅約三分之一患者有條件接受移植，并且移植物抗宿主病、感染、復(fù)發(fā)一直是制約移植療效的三大難題。二十世紀(jì)九十年代末酪氨酸激酶抑制劑()甲磺酸伊馬替尼（ , ）成功用于臨床，成為治療的里程碑，的治療進(jìn)入了分子靶向治療時(shí)代。隨著二代、三代的出現(xiàn)，一線治療選擇更多樣，異基因造血干細(xì)胞移植也成為二、三線治療的選擇。.酪氨酸激酶抑制劑治療()一線藥物種類目前國(guó)際指南推薦新診斷慢性期患者的一線治療藥物包括伊馬替尼天，尼洛替尼天(，次天)，達(dá)沙替尼天。三種藥物一線治療的近期和遠(yuǎn)期療效見(jiàn)表。伊馬替尼、尼洛替尼的不良反應(yīng)存在差異，因此患者的基礎(chǔ)狀況在藥物選擇上是重要的影響因素。多數(shù)為低級(jí)別輕度到中度，長(zhǎng)期治療患者出現(xiàn)肌酐升高。臨床前研究顯示尼洛替尼可能延長(zhǎng)心電圖的間期，因此尼洛替尼治療開(kāi)始前檢測(cè)心電圖(間期)，保證血鉀、血鎂在正常范圍；尼洛替尼治療期間仍應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、血鉀、血鎂。尼洛替尼增加血管痙攣或血管阻塞性事件發(fā)生率，包括已報(bào)道的心肌梗塞、腦梗塞、外周動(dòng)脈閉塞性疾病等。因此對(duì)于存在糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病、腦動(dòng)脈血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使
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