【正文】 造血細(xì)胞占骨髓細(xì)胞的７５％～９０％，以粒系增生為主，紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞相對減少，?！眉t常為１０～３０∶１，甚至５０∶１（正常情況下粒細(xì)胞：紅細(xì)胞為）。巨核細(xì)胞數(shù)可增高也可正常，在一張涂片上可見數(shù)百或上千個(gè)巨核細(xì)胞，易見小巨核細(xì)胞。部分患者活檢顯示骨髓纖維化，尤其是病程長并且未進(jìn)行有效治療的患者以及進(jìn)展期患者。.細(xì)胞遺傳學(xué)遺傳學(xué)證據(jù)是確定診斷的必備條件。變異型染色體：見于的患者，往往形成復(fù)雜易位（累積條或以上染色體），除染色體以外其他染色體均可累及。慢性期大約患者為經(jīng)典染色體，患者合并有其他染色體異常，包括?、 ?、等。在，常見有３個(gè)斷裂點(diǎn)區(qū)域：, , 。（反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)）是檢測融合基因的重要方式，定量技術(shù)可以檢測出１０－～１０－水平的殘留白血病細(xì)胞，不僅是確定診斷，也是治療反應(yīng)評價(jià)的重要手段。．早期的慢性粒細(xì)胞白血病應(yīng)與粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)相鑒別粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)是機(jī)體應(yīng)激而發(fā)生的類似于白血病的血象變化。一般在１００１０９／以內(nèi)，超過２００１０９／罕見；⑤類白血病反應(yīng)者中幼粒細(xì)胞百分率不高，原粒少見，嗜酸性粒細(xì)胞低于正常；⑥嗜酸性粒細(xì)胞類白血病中血及骨髓中以成熟嗜酸性粒細(xì)胞為主；⑦粒細(xì)胞胞質(zhì)中有明顯的中毒顆粒和空泡，缺乏白血病細(xì)胞異型性、核漿發(fā)育不平衡等特征。在其發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)方面有著相似的臨床特征，且可以相互轉(zhuǎn)化。白細(xì)胞輕度增多，多在５０１０９／以下；嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞不增多。成熟紅細(xì)胞形態(tài)顯著異常，有淚滴樣改變或月牙形及盔甲形等。少見，病情進(jìn)展緩慢，白細(xì)胞增高以成熟中性粒細(xì)胞為主，增高，無染色體或融合基因，且極少發(fā)生急性變。．其他的脾腫大還應(yīng)與肝硬化、血吸蟲病、黑熱病、霍奇金病、肝糖原累積病等引起的脾大相鑒別。② 沒有達(dá)到診斷加速期或急變期的標(biāo)準(zhǔn)。④克隆演變。③髓外原始細(xì)胞浸潤。表 預(yù)后評分系統(tǒng) 低危中危高危[(年齡歲)](脾臟大小)([血小板])（原始細(xì)胞） （年齡≥歲） ( 脾臟大小) （當(dāng)血小板≥ (原始細(xì)胞數(shù)) （當(dāng)嗜堿性粒細(xì)胞 ( 嗜酸性粒細(xì)胞) ≤ 脾臟大小 嗜堿性粒細(xì)胞 ≤ 血小板計(jì)數(shù)（１０９／），年齡為歲數(shù)，脾大小為肋下厘數(shù)，原始細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞為外周血分類百分?jǐn)?shù)。二十世紀(jì)七十年代異基因造血干細(xì)胞移植使得可以治愈，但受年齡和供者的限制僅約三分之一患者有條件接受移植，并且移植物抗宿主病、感染、復(fù)發(fā)一直是制約移植療效的三大難題。隨著二代、三代的出現(xiàn)，一線治療選擇更多樣，異基因造血干細(xì)胞移植也成為二、三線治療的選擇。三種藥物一線治療的近期和遠(yuǎn)期療效見表。多數(shù)為低級別輕度到中度，長期治療患者出現(xiàn)肌酐升高。尼洛替尼增加血管痙攣或血管阻塞性事件發(fā)生率，包括已報(bào)道的心肌梗塞、腦梗塞、外周動(dòng)脈閉塞性疾病等。盡管尼洛替尼在內(nèi)的二代早期治療反應(yīng)顯著優(yōu)于伊馬替尼，但目前研究并未顯示二代一線治療的長期生存獲益，可能與伊馬替尼一線治療失敗后二代、三代甚至移植作為有效的挽救治療方案相關(guān)。小于歲的年輕患者因生存期長，考慮到終生服藥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、低級別副反應(yīng)對生活質(zhì)量的影響，成為這部分患者治療的目標(biāo)。()治療反應(yīng)監(jiān)測治療期間應(yīng)定期監(jiān)測血液學(xué)、細(xì)胞及分子遺傳學(xué)反應(yīng)，定期評估患者治療耐受性，參照中國診療指南（）推薦反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（表）進(jìn)行治療反應(yīng)評估（表）。分子學(xué)反應(yīng)評估采用外周血檢測轉(zhuǎn)錄本水平，建議使用來反映()轉(zhuǎn)錄本水平以正確評價(jià)患者療效。 血小板計(jì)數(shù)：）表 治療反應(yīng)監(jiān)測推薦血液學(xué)反應(yīng)細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)分子學(xué)反應(yīng)激酶突變分析監(jiān)測頻率未達(dá)到最佳療效的患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)測頻率進(jìn)展期患者治療前熒光原位雜交（）（）：二者均耐藥，有條件者可進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)，或選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮ｎl繁、長期的治療中斷以及患者服藥依從性差的問題可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)果，一線耐受不佳的患者應(yīng)及時(shí)更換。．干擾素為基礎(chǔ)的方案在的治療時(shí)代，干擾素為基礎(chǔ)的治療方案逐步成為二三線選擇。因此作為二線治療失敗后的三線的治療選擇，目標(biāo)人群包括①標(biāo)準(zhǔn)的伊馬替尼治療失敗的慢性期患者，可根據(jù)患者的年齡和意愿考慮行。⑤加速期或急變期的患者。.急變期治療：參照患者既往治療史、基礎(chǔ)疾病以及突變情況選擇單藥或聯(lián)合化療提高誘導(dǎo)緩解率，緩解后應(yīng)盡快行。停用成為解決上述問題的最佳方式。法國實(shí)驗(yàn)入組例伊馬替尼治療獲得持續(xù)年以上患者，停止伊馬替尼治療月達(dá)到，累積個(gè)月高達(dá)。．停藥標(biāo)準(zhǔn)：目前的停藥實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示獲得持續(xù)以上分子學(xué)反應(yīng)，并且持續(xù)超過年是目前停藥實(shí)驗(yàn)的前提條件，僅僅獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)或主要分子學(xué)反應(yīng)的患者停藥后均出現(xiàn)迅速的分子學(xué)復(fù)發(fā)。所有喪失患者接受伊馬替尼或二代治療再次獲得分子學(xué)反應(yīng)，僅例患者再次獲得后出現(xiàn)疾病進(jìn)展。無論是前瞻性的法國系列實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)、二代停藥實(shí)驗(yàn)，還是美國、日本的回顧性數(shù)據(jù)分析，結(jié)果均顯示治療獲得持續(xù)深度分子學(xué)反應(yīng)后停藥后復(fù)發(fā)的患者，對停藥前的再治療敏感，能夠再次獲得良好的分子學(xué)反應(yīng)，包括主要和深度分子學(xué)反應(yīng)。日本回顧性停藥研究和實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示既往接受干擾素治療的患者具有更高的停藥成功率。25 / 25附件 初診患者的診斷治療流程